Η εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF, in vitro Fertilization) είναι η πιο συνηθισμένη μέθοδος Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής. Εφαρμόσθηκε για πρώτη φορά με επιτυχία στον άνθρωπο το 1978.Η εξωσωματική γονιμοποίηση, όπως το λέει η λέξη, είναι η γονιμοποίηση έξω από το σώμα: αντί δηλαδή η γονιμοποίηση του ωαρίου από το σπερματοζωάριο να γίνει στο φυσικό περιβάλλον, που είναι η σάλπιγγα της γυναίκας, γίνεται στο εργαστήριο. Είναι ουσιαστικά η παράκαμψη μιας συγκεκριμένης λειτουργίας του οργανισμού, όταν, για διαφόρους λόγους, δεν μπορεί να γίνει στο σώμα.
Τα ωάρια όμως είναι της γυναίκας, τα σπερματοζωάρια του άνδρα και τα έμβρυα που προκύπτουν είναι δικά τους.
Υπάρχει πληθώρα απόλυτων και σχετικών ενδείξεων που αφορούν τον έναν ή και τους δύο συντρόφους.
Οι απόλυτες ενδείξεις είναι:
- Η έλλειψη (από εκτομή) ή η απόφραξη των σαλπίγγων κεντρικά ή περιφερικά (υδροσάλπιγγες).
- Η έλλειψη σπερματοζωαρίων (αζωοσπερμία) που απαιτεί χειρουργική λήψη.
- Ο πολύ μικρός αριθμός κινουμένων φυσιολογικών σπερματοζωαρίων (σοβαρή ολιγο-ασθενο-τερατοσπερμία).
Οι σχετικές ενδείξεις είναι πολλές και αφορούν σε:
- Μεγάλη διάρκεια υπογονιμότητας
- Μεγάλη ηλικία της γυναίκας
- Σοβαρά προβλήματα σπέρματος (σοβαρή ολιγο-ασθενο-τερατοσπερμία)
- Ανεξήγητη Υπογονιμότητα
- Αποτυχία άλλων ηπιότερων μεθόδων
(π.χ. πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας για προγραμματισμένη επαφή ή σπερματέγχυση) - Βαριά ενδομητρίωση
- Προεμφυτευτική διάγνωση για β- μεσογειακή αναιμία, φυλοσύνδετα νοσήματα, ειδικά κληρονομικά νοσήματα (*)
- Πριν από χημειοθεραπεία (*)
- Δωρεά ωαρίων, σπέρματος και εμβρύων (*)
- Παρένθετη μητρότητα (*)
* Αφορούν σπάνιες ενδείξεις.
Είναι κάτι αφύσικο;
Η κλασική εξωσωματική γονιμοποίηση δεν αποτελεί παραβίαση της φυσιολογικής σύλληψης. Παρά τις όποιες φοβίες της κοινής γνώμης, η αλήθεια είναι ότι η γονιμοποίηση επέρχεται στο εργαστήριο μέσα στο τρυβλίο χωρίς παρέμβαση, όπως θα συνέβαινε φυσιολογικά στη σάλπιγγα, ενώ η εμφύτευση του εμβρύου (σύλληψη) γίνεται από μόνη της.
Οι παραλλαγές της κλασικής μεθόδου, όπως η μικρογονιμοποίηση, είναι όντως επεμβατικές μέθοδοι, αλλά εφαρμόζονται για να παρακαμφθούν συγκεκριμένα παθολογικά προβλήματα, ιδιαίτερα του σπέρματος. Σε όλες τις περιπτώσεις, εάν επιτευχθεί εγκυμοσύνη, η πορεία της είναι ίδια με αυτήν από φυσική σύλληψη.
Πώς γίνεται η εξωσωματική γονιμοποίηση;
Τα ωάρια λαμβάνονται από τα ωοθυλάκια, που αναπτύσσονται στις ωοθήκες της γυναίκας, με τη διαδικασία της ωοληψίας. Στο εργαστήριο, έρχονται σε επαφή με τα σπερματοζωάρια, μέσα σε ειδικά δοχεία (τρυβλία) με καλλιεργητικό υλικό, προκειμένου να γίνει η γονιμοποίηση. Στη συνέχεια, τα τρυβλία με τα γονιμοποιημένα ωάρια (ζυγώτες) τοποθετούνται σε επωαστικό κλίβανο για 2-6 ημέρες, υπό ειδικές συνθήκες, ώστε τα έμβρυα να διανύσουν τα πρώτα στάδια της ανάπτυξής τους.
Αντί τα έμβρυα να καταλήξουν στη μήτρα με φυσικό τρόπο (δηλαδή μέσω της σάλπιγγας), μεταφέρονται σ’ αυτήν από τον εξειδικευμένο γυναικολόγο, με τη βοήθεια ενός λεπτού καθετήρα μέσα στον οποίο τα έχει τοποθετήσει ο εμβρυολόγος. Τα έμβρυα εμφυτεύονται από μόνα τους στον βλεννογόνο της μήτρας, το ενδομήτριο, όπως και στη φυσιολογική σύλληψη. Εάν υπάρξει εμφύτευση θα υπάρξει και εγκυμοσύνη.
Θα είναι υγιές το παιδί μου;
Τα παιδιά της εξωσωματικής γονιμοποίησης είναι το ίδιο υγιή και φυσιολογικά, όσο και τα παιδιά που προέρχονται από φυσική σύλληψη και δεν παρουσιάζουν αύξηση του ποσοστού των συγγενών και χρωμοσωματικών ανωμαλιών, όπως προκύπτει από μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες.
Απόδειξη είναι ότι έχουν γεννηθεί, μέχρι σήμερα, περισσότερα από 1.500.000 παιδιά παγκοσμίως, μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση, ορισμένα μάλιστα από αυτά έχουν ήδη τεκνοποιήσει φυσιολογικά.
Ηλικία της γυναίκας
Ο αριθμός γυναικών που αποκτούν το πρώτο τους παιδί μετά την ηλικία των 35 ετών έχει αυξηθεί και πλησιάζει το 50%, σύμφωνα με πρόσφατες στατιστικές των ΗΠΑ. Αυτό οφείλεται σε πολλά, κυρίως κοινωνικά αίτια (συστηματική αντισύλληψη, καριέρα, επιθυμία για οικονομική αυτάρκεια κ.λπ.). Η καθυστέρηση της τεκνοποίησης έχει ως συνέπεια την αύξηση του αριθμού ζευγαριών που χρειάζονται θεραπεία της υπογονιμότητας.
Είναι γνωστό ότι η μέγιστη γονιμότητα στη γυναίκα προσδιορίζεται στην ηλικία των 24 ετών (ποσοστό γονιμότητας 86%), ενώ το αντίστοιχο ποσοστό σε γυναίκες 25-30 ετών είναι περίπου 78%. Σε ηλικία 30-34 ετών η γονιμότητα αρχίζει να μειώνεται (63%) και μετά το 35ο έτος ηλικίας η μείωση είναι αισθητή (52%). Η φυσιολογική κύηση είναι σπανιότατη μετά την ηλικία των 45 ετών (λιγότερο από 0,1%).
Πίνακας 4: Συσχέτιση ηλικίας με ποσοστό γονιμότητας
Η βιολογική ηλικία των ωοθηκών είναι πιο σημαντική από τη χρονολογική και έχει σχέση με τις εφεδρείες των ωοθηκών. Με τον όρο ωοθηκικές εφεδρείες εννοούμε τα αποθέματα των ωοθηκών σε αριθμό ωοθυλακίων, που εκφράζεται με τη δυναμική των ωοθηκών να στρατολογούν ωοθυλάκια όταν διεγερθούν με φάρμακα. Με την αύξηση της ηλικίας έχουμε μικρότερη ανταπόκριση των ωοθηκών στις εξωγενείς γοναδοτροπίνες. Η ακριβής εκτίμηση των ωοθηκικών εφεδρειών βοηθά στην πρόβλεψη της ανταπόκρισης στη διέγερση, αλλά και στη σωστή πρόγνωση της πιθανότητας επιτυχίας κυήσεως σε κύκλους εξωσωματικής γονιμοποίησης.
Οι συνήθεις εξετάσεις για τον προσδιορισμό των ωοθηκικών εφεδρειών είναι FSH, E2, κολπικό υπερηχογράφημα για τη μέτρηση του όγκου των ωοθηκών και του αριθμού καταβολών ωοθυλακίων. Τιμές FSH >12 σε συνδυασμό με Ε2 <55 και μικρό αριθμό καταβολών στο κολπικό υπερηχογράφημα (3η ημέρα του κύκλου) συνδέονται με μειωμένες ωοθηκικές εφεδρείες. Μη συνήθης εξέταση είναι η μέτρηση της ινχιμπίνης-β, ή ανασταλτίνης (τιμή < 45 pg/ml υποδηλώνει πτωχές εφεδρείες), ο GnSAF και οι δυναμικές δοκιμασίες.
«Πτωχές αποκρίτριες» (poor responders)
Στα προγράμματα υποβοηθούμενης αναπαραγωγής συχνά αναφέρεται ο όρος «πτωχή ανταπόκριση». Αυτό σημαίνει ότι οι ωοθήκες των γυναικών αυτών έχουν αισθητά μειωμένη ανταπόκριση στις φαρμακευτικές γοναδοτροπίνες που χορηγούνται για την πρόκληση πολλαπλής ανάπτυξης ωοθυλακίων.
Οι γυναίκες με πτωχή ανταπόκριση (poor responders) έχουν μικρότερη παραγωγή ωαρίων και μικρότερα ποσοστά επιτυχίας κυήσεων στα προγράμματα υποβοηθούμενης αναπαραγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα ποσοστά των γυναικών με κανονική ανταπόκριση (normal responders) και αυτών με αυξημένη ανταπόκριση (normal responders) και αυτών με αυξημένη ανταπόκριση (hyper responders). Δυστυχώς δεν υπάρχει διεθνώς ένας ενιαία αποδεκτός προσδιορισμός της πτωχής ανταπόκρισης. Πάντως οι περισσότεροι ερευνητές συμφωνούν ότι στο φάσμα των γυναικών αυτών περιλαμβάνονται γυναίκες, οι οποίες σε προγράμματα εξωσωματικής γονιμοποίησης απέδωσαν λιγότερα από 4-5 ώριμα ωάρια αν και χρησιμοποιήθηκαν μεγάλες δόσεις γοναδοτροπινών και διαφορετικά θεραπευτικά πρωτόκολλα.
Πρόσφατες εξελίξεις έδειξαν ότι η πτωχή ανταπόκριση θεωρείται από τα πρώτα σημεία πρώιμης ωοθηκικής ανεπάρκειας (πρόωρης κλιμακτηρίου).
Στην αιτιολογία συμπεριλαμβάνονται γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες, εγχειρήσεις των ωοθηκών, ενδομητρίωση, ανοσολογικοί παράγοντες, άγνωστη αιτιολογία κ.ά. Αρκετές μελέτες και μεταναλύσεις έχουν καταδείξει ότι δεν έχει βρεθεί το ιδανικό πρωτόκολλο πολλαπλής ανάπτυξης ωοθυλακίων για τις poor responders. Από πλευράς πρόγνωσης της ωοθηκικής ανταπόκρισης ιδιαίτερη σημασία έχουν τα επίπεδα FSH και ο αριθμός των καταβολών ωοθυλακίων στο κολπικό υπερηχογράφημα.
Οι γυναίκες με πτωχή ανταπόκριση δεν είναι αναγκαστικά υπογόνιμες αν δεν συνυπάρχει και άλλος παράγοντας υπογονιμότητας.
Ανδρικός παράγων
Τα αίτια που μπορεί να προκαλέσουν ανδρική υπογονιμότητα είναι κυρίως:
- Οι περιβαλλοντικές επιδράσεις: αυξημένη θερμοκρασία, τοξικές ουσίες, ακτινοβολία, υπερβολική κατανάλωση καπνού, οινοπνεύματος, ναρκωτικών αλλά πιθανόν και καφέ (περισσότερα από 3-5 φλιτζάνια την ημέρα)
- Οι μηχανικοί παράγοντες: τραύματα ή εγχειρήσεις στην περιοχή των όρχεων, του προστάτη, της ουροδόχου κύστης, της ουρήθρας, η συστροφή όρχεως, τραύμα στον σπερματικό πόρο ή στη σπερματική αρτηρία κατά τη διάρκεια αποκατάστασης βουβωνοκήλης ή διατομή των νεύρων των εκφορητικών οδών κατά την αφαίρεση του προστάτη
- Η συχνότητα σεξουαλικής επαφής: οι πολύ συχνές (π.χ. καθημερινές) επαφές προκαλούν μείωση του όγκου του σπέρματος, ενώ η μεγάλη αποχή (5-6 ημερών και άνω) προκαλεί μείωση της κινητικότητας
- Το ψυχολογικό στρες μπορεί να προκαλέσει πρόωρη εκσπερμάτιση
- Η μεγάλη σωματική κόπωση ή οι ασθένειες με υψηλό πυρετό, επηρεάζουν την ποιότητα του σπέρματος παροδικά
- Οι ενδοκρινικοί παράγοντες όπως η νόσος του Cushing, η ακρομεγαλία, οι όγκοι της υπόφυσης
- Ορισμένοι γενετικοί παράγοντες
- Οι διαταραχές της εκσπερμάτισης (παλίνδρομη εκσπερμάτιση, απουσία εκσπερμάτισης ή νευρολογική βλάβη): η παλίνδρομη (οπίσθια) εκσπερμάτιση στην ουροδόχο κύστη εκδηλώνεται σπάνια και παρατηρείται σε άνδρες με διαβητική νευροπάθεια, ή σε άνδρες μετά από προστατεκτομή ή τραύμα της σπονδυλικής στήλης (διαγιγνώσκεται με την απουσία εκσπερμάτισης μετά τον οργασμό και επιβεβαιώνεται με την παρουσία των σπερματοζωαρίων στα ούρα)
- Οι ανοσολογικοί παράγοντες (παρουσία αντισπερματικών αντισωμάτων)
- Οι ανατομικοί παράγοντες: κρυψορχία, συγγενείς ανωμαλίες (απόφραξη ή έλλειψη των σπερματικών οδών, υποσπαδίας, επισπαδίας), ή παρουσία κιρσοκήλης, η οποία προκαλεί αύξηση της θερμοκρασίας του οσχέου, που έχει αρνητική επίπτωση στη σπερματογένεση
- Οι φλεγμονές από χλαμύδια ή γονόρροια είναι από τις πιο επικίνδυνες, ενώ η επιδιδυμίτιδα και η προστατίτιδα προκαλούν συνήθως απόφραξη
- Η ορχίτιδα μετά από παρωτίτιδα προκαλεί σοβαρή μείωση των παραμέτρων του σπέρματος
Τα συχνότερα αίτια
Τα αίτια ανδρικής υπογονιμότητας ανάλογα με τη συχνότητα (ποσοστό%) εμφάνισης είναι: 1) ΙΑΣΕ (ιδιοπαθής ανεπάρκεια σπερματικού επιθηλίου), 2) κιρσοκήλη, 3) λοιμώξεις επικουρικών αδένων, 4) χρωμοσωματικές ανωμαλίες, 5) λοίμωξη και κιρσοκήλη, 6) κρυψορχία, 7) αποφρακτική αζωοσπερμία, 8) ενδοκρινικά αίτια, 9) σεξουαλικές διαταραχές, 10) μεταπαρωτιδική ορχίτιδα, 11) ανοσολογικός παράγοντας, 12) συστηματικές παθήσεις, 13) αντισπερματικά αντισώματα, 14) όγκοι όρχεων, 15) λοιπές αιτίες.
Οι παράγοντες που επηρεάζουν την ποιότητα του σπέρματος παροδικά μπορεί να είναι το άγχος, οι γενικές λοιμώξεις, οι αυτόματες διακυμάνσεις στην παραγωγή, η ατελής στύση και η ατελής συλλογή.
Τρύφων Γ. Λαϊνάς,
Γυναικολόγος, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών
Ο Τρύφων Γ. Λαϊνάς, είναι μαιευτήρας χειρουργός γυναικολόγος και Διευθυντής της Μονάδας Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής «Ευγονίας» από το 1995. Εξειδικεύεται στη βελτιστοποίηση πρωτοκόλλων ωοθηκικής διέγερσης στην αναπαραγωγική ενδοκρινολογία, στη λαπαροσκοπική και υστεροσκοπική χειρουργική. Έχει δημοσιεύσει σειρά μελετών σε έγκριτα διεθνή επιστημονικά περιοδικά.
