Η Δανία ξεκίνησε το στρατηγικό σχεδιασμό της ημέρας. Μέσα στις επόμενες ημέρες θα συζητήσουμε με τον Διευθυντή του Δανέζικου συστήματος υγείας Søren Brostrøm, τα βήματα και τις προϋποθέσεις που θέτει η Δανία για την επιστροφή στην ΄νέα καθημερινότητα’. Αυτό δεν σημαίνει πως η επόμενη μέρα θα είναι μέσα στον Απρίλιο. Ο αντίστοιχος σχεδιασμός θα ξεκινήσει σύντομα και στη χώρα μας. Οι προϋποθέσεις που πρέπει να ισχύουν για τη σταδιακή άρση των μέτρων θα είναι το βασικό σημείο αναφοράς των συζητήσεων, όλων των χωρών.

Αναρτώ εδώ μεταφρασμένο στα Ελληνικά, το άρθρο του φίλου και καθηγητή Ran Balicer που δημοσιεύτηκε σήμερα στην εφημερίδα Haaretz. Ο Ran είναι σύμβουλος της κυβέρνησης του Ισραήλ και μέλος της ομάδας διαχείρισης της Επιδημίας Covid-19 του Yπουργείου Υγείας.

Coronavirus: Δύο πράγματα πρέπει να συμβούν πριν την έναρξη της στρατηγική εξόδου

Μετά το Πάσχα, οι Ισραηλινοί ελπίζουν να μπουν στη «νέα φυσιολογικη πραγματικότητα» , δηλαδή μια επιφυλακτική χαλάρωση των περιορισμών του κορωνοϊού σε ορισμένες κοινότητες, παρά τη συνεχιζόμενη παρουσία του ιού.

Τις τελευταίες εβδομάδες, η προσοχή του κοινού στο Ισραήλ επικεντρώθηκε κατά κύριο λόγο στη γενικευμένη στρατηγική φυσικής αποστασιοποίησης, η οποία αποσκοπεί στην αποτροπή μιας εκτεταμένης καταστροφής της δημόσιας υγείας. Στο πλαίσιο των σεναρίων της Ιταλίας και της Ισπανίας, το ζήτημα που συζητήθηκε ήταν εάν – και σε ποιο βαθμό – θα έπρεπε να εφαρμοστεί μια πολιτική απομόνωσης και φυσικής αποστασιοποίησης, ακολουθούμενη από ακόμη πιο αυστηρό κλείδωμα που θα περιόριζε τους ανθρώπους στα σπίτια τους. Οι υπεύθυνοι λήψης αποφάσεων και πολίτες, συζήτησαν την κατάλληλη ισορροπία μεταξύ της άμεσης και παρατεταμένης ζημιάς στην οικονομία, η οποία επηρεάζει επίσης σοβαρά την υγεία και την ευημερία του πληθυσμού. Αυτά συζητήθηκαν, σε συνδυασμό με τα καταστρεπτικα επακόλουθα μιας ανεξέλεγκτης εστίας πέραν της ικανότητας ενίσχυσης του συστήματος υγείας, και τις ζημίες που θα προκαλούσε τόσο στη δημόσια υγεία όσο και στην οικονομία γενικότερα.

Η σημερινή διαδικασία λήψης αποφάσεων στο Ισραήλ είναι πολύπλοκη λόγω των συγκρουόμενων ενδείξεων και θετικών σημείων, που προτείνουν επιβράδυνση των περαιτέρω περιορισμών μετακίνησης, παράλληλα με τις ανησυχητικές ενδείξεις που απαιτούν πιο συντηρητική προσέγγιση. Νέα εργαστηριακά διαπιστωμένα κρούσματα παρατηρούνται μεν αλλά δεν συνεχίζουν να αυξάνονται τόσο γρήγορα. Αλλά αυτή η γενική εικόνα μπορεί να καλύπτει μια ταχεία, επικίνδυνη, εκθετική αύξηση των ποσοστών μόλυνσης σε (μερικές) από τις υπερ-ορθόδοξες και αραβικές κοινότητες. Τα μαθηματικά μοντέλα και η εμπειρία του παρελθόντος δείχνουν ότι η εξάπλωση της μόλυνσης στις κοινότητες που ζουν σε συνθήκες υπερπληρότητας από πλευράς δόμησης/κατοικίας, μπορεί να προκαλέσει μια νέα και σοβαρή επιδημία, σε όλα τα επίπεδα της κοινωνίας.

Από επιδημιολογικής απόψεως, ο πληθυσμός του Ισραήλ (και, σε μεγάλο βαθμό, αυτός της Παλαιστινιακής Αρχής) συνιστά αλληλοσυνδεόμενα “επικοινωνούντα δοχεία” με άμεσες πιθανώς παράπλευρες επιπτώσεις.

Στην τρέχουσα ρύθμιση, ο πιο σταθερός και αξιόπιστος δείκτης των τάσεων που βασίζονται στον πληθυσμό στη διάδοση των ασθενειών είναι η τάση στον αριθμό των ασθενών με σοβαρή ασθένεια και των Covid-19 ασθενών σε αναπνευστήρες. Ωστόσο, αυτός ο δείκτης καθυστερεί από την εξάπλωση σε πραγματικό χρόνο κατά αρκετές εβδομάδες. Εάν ο δείκτης αυτός σταθεροποιείται – θα ανακουφιστούμε αλλά δεν πρέπει να περιμένουμε απόλυτη σιγουριά πριν προγραμματίσουμε την επόμενη φάση της επίλυσης αυτής της κρίσης και του συνεπακόλουνού της κλεισίματος: τη στρατηγική εξόδου για την επόμενη μέρα.

Ο χρόνος ενεργοποίησης της “στρατηγικής εξόδου”

Το χρονοδιάγραμμα αυτού του βήματος είναι σύνθετο υπό τις παρούσες συνθήκες, καθώς πρέπει να λάβουμε την απόφαση παρότι είμαστε σε συνεχή κατάσταση αβεβαιότητας.

Προτείνω δύο ισχύουσες προϋποθέσεις για την έναρξη αυτής της στρατηγικής:

1. Η σημαντική διακοπή του εκθετικού ποσοστού της εξάπλωσης της νόσου και η διαθεσιμότητα ενός σημαντικού αριθμού κλινών στις ΜΕΘ, οι οποίες θα ‘απορροφήσουν’ το περιθώριο σφάλματος για την αποτροπή της κατάρρευσης, εάν η άρση των μέτρων προκαλέσει ξαφνική αύξηση των λοιμώξεων.

Ενεργοποιώντας μια στρατηγική εξόδου κάτω από συνθήκες στις οποίες ο ιός εξακολουθεί να εξαπλώνεται εκθετικά, ακόμα και αν με βραδύτερο ρυθμό, παρουσιάζει σημαντικούς κινδύνους, καθώς ένα λάθος μπορεί να οδηγήσει στην κατάρρευση ολόκληρου του συστήματος υγείας.

Εάν αρχίσουμε να διευκολύνουμε το κλείσιμο, δεν θα δούμε τα πλήρη αποτελέσματά του για δύο εβδομάδες. Αλλά αν κατά τη διάρκεια αυτών των δύο εβδομάδων υπάρχει διπλασιασμός (όχι ορατό) κάθε τρεις ημέρες, ο αριθμός των ασθενών στις μονάδες εντατικής θεραπείας θα αυξηθεί στις χιλιάδες, μετά από μια καθυστέρηση αρκετών εβδομάδων. Αυτό θα υπερβεί την ικανότητα του συστήματος. Ως εκ τούτου, θα ήταν καλύτερο να περιμένουμε έως ότου έχουμε μικρότερο αριθμό ασθενών με εντατική θεραπεία Covid-19, πριν παρθεί η απόφαση για την έναρξη της στρατηγικής εξόδου. Δεν γνωρίζουμε ακόμα αν έχουμε επιτύχει αυτόν τον στόχο, αλλά ίσως θα είμαστε εκεί μετά το Πάσχα.

2. Η δεύτερη προϋπόθεση που απαιτείται πριν από τη δρομολόγηση αυτής της στρατηγικής είναι να αποκτηθεί μια λεπτομερής και ενημερωμένη εκτίμηση πληροφοριών σε πραγματικό χρόνο σχετικά με τα ποσοστά μόλυνσης μεταξύ των διαφόρων κοινοτήτων. Πρόκειται για προϋπόθεση για την ταχεία παρέμβαση έναντι κάθε νέου ασθενούς, όπως συμβαίνει σε χώρες που κατάφεραν να περιορίσουν με επιτυχία την επιδημία μέχρι σήμερα. Με άλλα λόγια, πρέπει να υπάρχει ένα αποτελεσματικό σύστημα διεξαγωγής εργαστηριακών δοκιμών για το Covid-19 σε ένα ευρύ φάσμα π.χ. πληθυσμού, προκειμένου να ασκηθεί μια αποτελεσματική στρατηγική εξόδου. (Το Ισραήλ ελπίζει σε 30.000 ημερήσιες εξετάσεις σε λίγες εβδομάδες προκειμένου να διευκολυνθεί αυτή η αξιολόγηση των πληροφοριών.)

Καθημερινές ρουτίνες παρουσία κορωναϊού

Μια στρατηγική εξόδου απαιτεί μια αλλαγή: τη μετάβαση από την φυσική αποστασιοποίηση και την πλήρη απομόνωση που επιβάλλεται σε ολόκληρο τον πληθυσμό με ένα σαρωτικό και μη επιλεκτικό τρόπο, σε ένα νέο status quo. Αυτή η νέα ρουτίνα θα μπορούσε να βασιστεί σε τρία στοιχεία:
– μια γρήγορη και εστιασμένη προσπάθεια εντοπισμού και αντιμετώπισης ασθενών
– μια διαφοροποιημένη και δυναμική πολιτική απομόνωσης μεταξύ στοχοθετημένων κοινοτήτων ·
– καθορισμό μέτρων που επιτρέπουν στους ασθενείς με ανοσία να επιστρέψουν στην κανονική ζωή και συνεχώς αυξανόμενο ρόλο στη διατήρηση της οικονομίας.

Όλα αυτά πρέπει να γίνουν ενώ προσαρμόζουμε την οικονομία στην
-εξ αποστάσεως εργασία,
-στην καθημερινή συμπεριφορά που βασίζεται στην φυσική αποστασιοποίηση και την περιβαλλοντική και προσωπική υγιεινή σε κάθε χώρο εργασίας και
-στη συνεχή κατασκευή ιατρικής υποδομής με μέγιστη προστασία των ιατρικών ομάδων.

Θα προσπαθήσω να περιγράψω ορισμένα χαρακτηριστικά της νέας ρουτίνας:

Η πρώτη συνιστώσα περιλαμβάνει την αποτελεσματική και αποφασιστική παρακολούθηση των προσφάτως μολυσμένων ανθρώπων και την ταχεία απομάκρυνσή τους από την μολυσματική δεξαμενή. Αυτό απαιτεί «κλείσιμο του κύκλου». Η διαδικασία πολλαπλών σταδίων για τον εντοπισμό ατόμων που είναι ύποπτα ότι έχουν μολυνθεί και που έχουν τεσταριστεί για Covid-19, η ταχεία καραντίνα ασθενών που έχουν απομακρυνθεί από το σπίτι, μια επιδημιολογική έρευνα και μια γρήγορη απομόνωση των επαφών τους – όλα αυτά πρέπει να επιτευχθούν με ταχύτητα και ακρίβεια. Επιπλέον, πρέπει να γίνεται σε μεγάλο αριθμό περιπτώσεων και επαφών.

Προκειμένου να επιτευχθεί αυτή η προϋπόθεση, πρέπει να επιτευχθεί ένας συνδυασμός δυνατοτήτων – ο οποίος επί του παρόντος δεν είναι βέλτιστος. Αυτές περιλαμβάνουν εκτεταμένες και προσεκτικά μελετημένες δοκιμές όλων των ατόμων που έχουν έρθει σε επαφή με τις νέες περιπτώσεις. η ικανότητα να επιτυγχάνεται γρήγορα αποτελέσματα για όσους έχουν δοκιμάσει θετικά και η απομάκρυνσή τους από την οικογένειά τους σε ξενοδοχεία ή άλλες εγκαταστάσεις · τόσο ρεαλιστική όσο και ηλεκτρονική επιδημιολογική διερεύνηση, εντοπισμός των επαφών και της καραντίνας τους · και την αυστηρή εφαρμογή των οδηγιών κοινωνικής απομάκρυνσης, μεταξύ όλων των τμημάτων της κοινωνίας.

Το δεύτερο στοιχείο είναι μια γεωγραφικά διαφοροποιημένη πολιτική καραντίνας, η οποία ενημερώνεται δυναμικά σύμφωνα με τα διαθέσιμα δεδομένα. Οι κοινότητες στις οποίες υφίσταται επίμονη μετάδοση του ιού και εκείνες με ιδιαίτερα ευάλωτα άτομα πρέπει να παραμείνουν υπό αυστηρότερα μέτρα, ενώ οι κοινότητες στις οποίες έχει μετριασθεί αποτελεσματικά η μετάδοση μπορούν να απολαμβάνουν συνεχή χαλάρωση των περιορισμών.

Η χώρα μπορεί να χωριστεί σε υποπεριφέρειες. Φανταστείτε ότι μια μέρα το ραδιόφωνο ανακοινώνει ότι οι περιοχές Α, Β και Δ μπορούν να εργαστούν από εδώ και στο εξής, ενώ η περιοχή Γ πρέπει ακόμα να περιοριστεί στο σπίτι. Προφανώς, μια τέτοια πολιτική δεν θα αποτρέψει τελείως την “διαρροή” μεταξύ περιοχών και κοινοτήτων, αλλά θα την καθοδηγήσει σε σημαντικό βαθμό, και μαζί με τα άλλα συστατικά που συνυπάρχουν, μπορεί να αρκεί.

Προκειμένου να διευκολυνθεί και να εποπτευθεί μια τέτοια πολιτική, πρέπει να καθιερωθεί μια συνεχής διαδικασία συλλογής πληροφοριών σε πραγματικό χρόνο, συμπεριλαμβανομένης της συνεχούς παρακολούθησης των αυτοαναφερόμενων συμπτωμάτων και της συνεχούς εξέτασης για μολυσμένα άτομα, προκειμένου να εντοπιστούν πιθανές εστίες όσο το δυνατόν νωρίτερα .

Στο πλαίσιο της συνεχούς παρακολούθησης, το Ισραήλ κάνει μια μοναδική και υπάρχει σήμερα καθημερινή προσπάθεια παρακολούθησης συμπτωμάτων και ρομποτική διάγνωση.

Η διαδικασία αυτή διεξάγεται μέσω επικεντρωμένης ανταλλαγής sms: μια ανώνυμη καθημερινή έρευνα, στην οποία ο ερωτώμενος καλείται να αναφέρει καθημερινά σχετικά με μια σειρά συμπτωμάτων, όπως πυρετό ή βήχα, καθώς και βασικές γεωγραφικές και δημογραφικές λεπτομέρειες. Τα σωρευτικά στοιχεία θα βοηθήσουν σε μεγάλο βαθμό στην παρακολούθηση και τον εντοπισμό νέων εστιών και την έγκαιρη αντιμετώπισή τους.

Ως μέρος του νέου status quo, ο ηλικιωμένος πληθυσμός θα παραμείνει ως απομονωμένα “νησιά” μέσα σε κάθε κοινότητα για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα.

Το τρίτο συστατικό: Μόλις οι ορολογικές εξετάσεις αίματος θα καταστούν σε μεγάλο βαθμό διαθέσιμες, θα μπορέσουμε να διεξαγάγουμε μαζικές δοκιμές και να καθορίσουμε έναν αυξανόμενο αριθμό ατόμων με ανοσία. Αυτή η ομάδα θα αναλάβει έναν αυξανόμενο ρόλο στην επαναλειτουργία επιχειρήσεων με λίγους περιορισμούς. Επιπλέον, οι ηλικιωμένοι που αρρώστησαν και ανάρρωσαν θα μπορούσαν επίσης να επιστρέψουν σε μια “νέα κανονική” ρουτίνα.

Η στρατηγική εξόδου – μια δυναμική διαδικασία δοκιμών και σφαλμάτων

Κατά την άποψή μου, η χαλάρωση των μέτρων θα πραγματοποιηθεί ως μια συνεχής, βαθμιαία διαδικασία πειραματισμού και επαναξιολόγησης, σε κύκλους διαφόρων εβδομάδων το καθένα. Σε κάθε κύκλο, θα αρθούν σημαντικοί περιορισμοί, ακολουθούμενοι από μια τεταμένη προσεκτική περίοδο αναμονής αρκετών εβδομάδων, η οποία απαιτείται για να εκτιμηθεί ο αντίκτυπός της στα ποσοστά διάδοσης. Εάν ο χρόνος διπλασιασμού δεν επιταχυνθεί σημαντικά και το περιθώριο ασφαλείας των διαθέσιμων κλινών για εντατική φροντίδα δεν έχει φτάσει σε επίπεδα κινδύνου, τότε μπορεί να εφαρμοστεί περαιτέρω χαλάρωση των μέτρων.

Γενικά, πρέπει να δοθεί προτεραιότητα στην έγκαιρη χαλάρωση των περιορισμών που δυσχεραίνουν περισσότερο την ανάκαμψη της οικονομίας, με σχετικά μικρότερο κίνδυνο να αυξηθεί σημαντικά η εξάπλωση της νόσου. Είναι επομένως πιθανή η ανανεωμένη λειτουργία των βιομηχανιών, των εμπορικών και των εμπορικών επιχειρήσεων και όχι η επιστροφή των παιδιών στα σχολεία, δεδομένου ότι τα παιδία είναι συνήθως βασικοί παράγοντες διάδοσης των ασθενειών σε μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς με αναπνευστικά προβλήματα.

Η σταδιακή εφαρμογή μιας στρατηγικής εξόδου πρέπει να συνοδεύεται από την προετοιμασία της υποδομής για τον επόμενο χειμώνα, η οποία, όπως διαπιστώθηκε σε προηγούμενες επιδημίες, θα μπορούσε να φέρει μαζί της ένα δεύτερο κύμα, μεγαλύτερο από το πρώτο, λόγω της διπλής μόλυνσης από γρίπη και Covid-19, και ίσως να προκαλέσει δραματική αύξηση της διασποράς και της μόλυνσης.

Σε κάθε περίπτωση, πρέπει όλοι να αρχίσουμε να φανταζόμαστε τη ζωή κάτω από μια νέα και δυναμική ρουτίνα, η οποία σταδιακά, κατά τους προσεχείς μήνες, θα επιτρέψει στους περισσότερους από εμάς να επιστρέψουμε στην εργασία, στις ψυχαγωγικές μας δραστηριότητες και στην κοινωνική μας ζωή. Μια ρουτίνα απεριόριστα καλύτερη σε σύγκριση με αυτή που ζούμε σήμερα. Υπάρχει φως στην άκρη του τούνελ και έχει αρχίσει πλέον να αχνοφαίνεται.