Δίκτυο Διαλόγου, Έρευνας και Ανάλυσης για τη Δημόσια Υγεία

  • Η σημερινή κρίση Δημόσιας Υγείας οφείλεται σε μια πανδημία ανισοτήτων.
  • Αποτελεί γενικευμένο ζήτημα που αφορά σε όλες τις εκφάνσεις της Υγείας με τον ευρύτερο ορισμό του Π.Ο.Υ., κι όχι απλά ένα μεμονωμένο κλινικό πρόβλημα.
  • Προκαλεί σωματικές, ψυχικές και κοινωνικές, δηλαδή ηθικές, πολιτικές, οικονομικές, νομικές, παιδαγωγικές, επικοινωνιακές, και πολιτιστικές συνέπειες.
  • Οι αποφάσεις για τη διαχείριση της κρίσης, ακόμη και όταν καταλήγουν σε πιθανώς αναγκαίες και δικαιολογημένες υπερβάσεις, οφείλουν να βασίζονται στην επιστημονική τεκμηρίωση, στη νομιμότητα, στην απόλυτη διαφάνεια και στο σεβασμό των ατομικών ελευθεριών.
  • Αποτελεί βασική αρχή Δημόσιας Υγείας η διασφάλιση πως κάθε παρέμβαση δεν θα οδηγήσει σε περισσότερες βλάβες, βραχυχρόνιες ή μακροχρόνιες, σε σχέση με τα δυνητικά οφέλη.
  • Χωρίς προσεκτική αξιολόγηση τόσο του δυνητικού οφέλους όσο και των βλαβών από τα μέτρα διαχείρισης της κρίσης, κινδυνεύουμε να υπονομεύσουμε συνολικά και μη-αναστρέψιμα την υγεία του πληθυσμού.
  • Η διαχείριση  κάθε κρίσης Δημόσιας Υγείας είναι απαραίτητο να έχει διεπιστημονική προσέγγιση και να αποσκοπεί πάντα στην Υγεία του πληθυσμού ως σύνολο, όπως την ορίζει ο Π.Ο.Υ.

Η Δημόσια Υγεία αφορά τη σφαιρική προσέγγιση της Υγείας του πληθυσμού, με βάση τον ορισμό του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (Π.Ο.Υ.), από το 1948, που καθορίζει ότι Υγεία είναι η πλήρης σωματική, ψυχική και κοινωνική ευεξία και όχι απλά η απουσία νόσου ή αναπηρίας.

Η κρίση της πανδημίας COVID-19 ανέδειξε διαχρονικές ανεπάρκειες στην προστασία της Δημόσιας Υγείας στη χώρα μας. Οι περισσότερες χώρες, συμπεριλαμβανομένης και της Ελλάδας, βρισκόμενες σε μεγάλο βαθμό απροετοίμαστες να διαχειριστούν μια πανδημία αυτού του μεγέθους, επικεντρώθηκαν στην αντιμετώπιση των ασθενών μέσω της ενίσχυσης των δημόσιων νοσοκομείων. Έγινε όμως σύντομα αντιληπτό ότι η ασθενο-κεντρική προσέγγιση βασιζόμενη στη νοσοκομειακή περίθαλψη ήταν καταδικασμένη σε αποτυχία. Η πανδημία και γενικότερα οι επιδημίες αντιμετωπίζονται στην κοινότητα, και όχι στα νοσοκομεία.

Ταυτόχρονα, έγινε σαφές ότι οι αρχικές δραματικές εκτιμήσεις της τάξης του 3,5%-5% για τη θνητότητα της νόσου COVID-19 δεν ήταν ακριβείς καθώς ένα σημαντικό ποσοστό των προσβεβλημένων από τον ιό ατόμων (με ελαφρά ή χωρίς συμπτώματα), δεν ανιχνεύονται, αφού δεν αναζητούν ιατρική βοήθεια. Η ακριβέστερη εκτίμηση της θνητότητας, με βάση τον πραγματικό αριθμό των προσβεβλημένων από τον ιό, κυμαίνεται από 0,25% έως 0,65%.

H θνητότητα όμως έχει σημαντικές διαφορές μεταξύ πληθυσμιακών υπο-ομάδων. Είναι πολύ χαμηλότερη σε υγιείς και σε άτομα μικρότερης ηλικίας, με ακραίο παράδειγμα τα παιδιά, σε αντίθεση με ομάδες υψηλού κινδύνου, όπως τους ηλικιωμένους, τους ευπαθείς λόγω άλλων νοσημάτων, τους τρόφιμους γηροκομείων και όσους βρίσκονται σε χώρους όπου επικρατούν συνθήκες συγχρωτισμού (κρατητήρια, φυλακές, ΚΥΤ, δομές φιλοξενίας προσφύγων). Συγκεκριμένα, οι τελευταίες εκτιμήσεις θνητότητας από το Αμερικανικό Κέντρο Ελέγχου Νοσημάτων αναφέρουν θνητότητα 0,003% σε ηλικίες 0-19 ετών, 0,02% σε ηλικίες 20-49 ετών, 0,5% σε ηλικίες 50-69 ετών και 5,4% σε ηλικίες άνω των 69 ετών. Σε αντίθεση με τη Ισπανική γρίπη του 1918, που παρουσίαζε αυξημένη θνησιμότητα σε μικρότερες ηλικίες, κυρίως στην ηλικιακή ομάδα 20-40 ετών, στην Ελλάδα η διάμεση ηλικία των θανάτων από COVID-19 είναι το 79ο έτος.

Παρατηρείται λοιπόν, σημαντική «ανισότητα» στον κίνδυνο εκδήλωσης σοβαρής νόσου COVID-19 και θανάτου, που εντείνεται περαιτέρω από κοινωνικές ανισότητες και ανισότητες προσβασιμότητας σε υπηρεσίες υγείας. Στην πραγματικότητα, η πανδημία έχει χαρακτηριστεί ως «συνδημία», με κεντρικό άξονα τον ιό SARS-CoV-2, που όμως δημιουργεί ένα «εκρηκτικό μίγμα» σε συνδυασμό με μη-μεταδιδόμενα νοσήματα και κοινωνικές ανισότητες. Συνεπώς, η προβληματική ιδιαιτερότητα της πανδημίας έγκειται κυρίως στην ταχύτατη διασπορά του ιού στην κοινότητα, που οδηγεί σε υψικόρυφα επιδημικά κύματα και προκαλεί αιφνίδια πίεση στο σύστημα φροντίδας, σε συνδυασμό με τον αυξημένο κίνδυνο για σοβαρή νόσο και θάνατο σε συγκεκριμένες πληθυσμιακές ομάδες.

Όλα αυτά καθορίζουν τελικά τη στρατηγική στη διαχείριση της κρίσης Δημόσιας Υγείας ή, σωστότερα, της πανδημίας ανισοτήτων που βιώνουμε. Ανισότητες τόσο ως προς τον κίνδυνο που διατρέχει η κάθε πληθυσμιακή ομάδα, όσο και ως προς την προστασία που ενδεχομένως απολαμβάνει από τα εφαρμοζόμενα μέτρα. Μέτρα που εφαρμόζονται οριζόντια, αλλά πλήττουν ασύμμετρα πληθυσμιακές ομάδες που δεν απολαμβάνουν αντίστοιχου οφέλους.

Πρέπει να αντιληφθούμε ότι η πανδημία COVID-19 δεν αποτελεί απλά ένα κλινικό πρόβλημα ιογενούς λοίμωξης ή μια επιδημιολογική άσκηση εκτίμησης, παρακολούθησης, πρόβλεψης και μοντελοποίησης της μετάδοσης, της διασποράς και της προσβολής του πληθυσμού από έναν ιό. Αντιθέτως, αποτελεί διεπιστημονικό ζήτημα, με διαφορετικές επιπτώσεις για κάθε πληθυσμιακή ομάδα, σχετιζόμενες τόσο με τον ιό όσο και με αυτά καθαυτά τα μέτρα. Αποτελεί επίσης ένα πρόβλημα που περιλαμβάνει το τρίγωνο Ανθρώπινη Υγεία – Περιβάλλον – Ζώα, που είναι για τον Π.Ο.Υ. ένα αδιάσπαστο σύνολο, η «Ενιαία Υγεία». Οποιεσδήποτε αποφάσεις και στρατηγικές για τη Δημόσια Υγεία θα πρέπει να αξιολογούν τόσο το επιδιωκόμενο όφελος, όσο και τις δυνητικές βλάβες της κάθε παρέμβασης, σε όλα τα χαρακτηριστικά που καθορίζουν την έννοια της Υγείας.

Οφείλουμε να διασφαλίσουμε ότι οι στρατηγικές αυτές, θα έχουν συνολικά και μακροχρόνια όφελος για όλες τις πληθυσμιακές και κοινωνικές ομάδες, αλλά και ότι θα εξασφαλίζουν το σύνολο της Υγείας με την ευρύτερη έννοιά της. Η στρατηγική βασιζόμενη αποκλειστικά και μόνο σε ακραίους και οριζόντιους περιορισμούς εγείρει σοβαρές αμφιβολίες για το όφελος και διαμορφώνει βάσιμες εκτιμήσεις για τις βλάβες στην Υγεία του πληθυσμού. Βλάβες που δεν αφορούν μόνο τους υγιείς αλλά και όσους πάσχουν από χρόνια νοσήματα για τους οποίους ίσως υπονομεύεται η συστηματική παρακολούθηση και αντιμετώπιση.

Ενώ προβλέπονται και δικαιολογούνται υπερβάσεις στον περιορισμό των ελευθεριών και των δικαιωμάτων του πληθυσμού σε μια κρίση Δημόσιας Υγείας, παρά ταύτα, υπάρχουν κανόνες και αρχές, θεσπισμένοι και αποδεκτοί από τα Ηνωμένα Έθνη, από το δίκαιο της ΕΕ αλλά και από το εθνικό δίκαιο των κρατών-μελών της ΕΕ, που καθορίζουν τα όρια αυτών των περιοριστικών αποφάσεων, τα οποία επ’ ουδενί δεν πρέπει να παραβιάζονται.

Οι κανόνες και αρχές που οφείλουμε να ακολουθήσουμε βασίζονται στη βιοηθική – που εμπεριέχει μεταξύ άλλων την αρχή της αυτονομίας και της δικαιοσύνης, στη νομιμότητα και στην επιστημονική τεκμηρίωση. Απαιτείται απόλυτος σεβασμός της συνταγματικής και νομικής τάξης ώστε η πανδημία να μη χρησιμοποιείται ως άλλοθι για τη νομιμοποίηση αόριστων ή αυθαίρετων κατασταλτικών πολιτικών και την απαγόρευση άσκησης των συνταγματικά κατοχυρωμένων δικαιωμάτων του πληθυσμού. Η Πολιτεία οφείλει να σέβεται θεμελιώδη ανθρώπινα και κοινωνικά δικαιώματα όπως της εργασίας και της παιδείας, και να προστατεύει ευαίσθητες κοινωνικές ομάδες όπως τα παιδιά. Οποιαδήποτε υπέρβαση θα πρέπει να έχει τη μικρότερη δυνατή έκταση και χρονική διάρκεια για την επίτευξη του στόχου.

Η αδιαμφισβήτητη υποχρέωση της Πολιτείας να διασφαλίσει την πρόσβαση σε κάθε πληροφορία με απόλυτη διαφάνεια και, ταυτόχρονα, η ανεπηρέαστη, ισορροπημένη, ειλικρινής και ψύχραιμη ενημέρωση και επικοινωνία για την Υγεία, είναι απαραίτητες προϋποθέσεις για την ενεργό συμμετοχή των πολιτών στην προσπάθεια διαχείρισης της πανδημίας. Δεν μπορούν να γίνουν αποδεκτοί περιορισμοί στην ελευθερία της έκφρασης, όταν αυτή βασίζεται σε τεκμηριωμένες και επιστημονικά αποδεκτές απόψεις. Σε κάθε περίπτωση, η διαφάνεια και η λογοδοσία για κάθε απόφαση είναι αδιαπραγμάτευτες και θεμελιώδεις υποχρεώσεις εκείνων που λαμβάνουν αποφάσεις.

Η πανδημία δεν είναι απλά πρόβλημα διασποράς του ιού στην κοινότητα και δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί μακροπρόθεσμα με μια μονοδιάστατη προσέγγιση βασιζόμενη μόνο σε ακραία περιοριστικά μέτρα που δυνητικά υπονομεύουν συνολικά την Υγεία του πληθυσμού σε βάθος χρόνου, πιθανώς μη-αναστρέψιμα.

Απαιτούνται πλέον αποφασιστικές, αλλά ταυτόχρονα ισορροπημένες και τεκμηριωμένες παρεμβάσεις, με διεπιστημονική προσέγγιση, που στόχο θα έχουν την προαγωγή και διασφάλιση της Δημόσιας Υγείας με βάση το θεμελιώδη ορισμό της, δηλαδή την πλήρη σωματική, ψυχική και κοινωνική ευεξία, για το σύνολο του πληθυσμού, αντί για την στενά κλινική προσέγγιση της αντιμετώπισης ενός ιού και μιας νόσου.