«Φτιάνει να το σκεφτείς και έγινε» είχε πει ο γερο-γλάρος στον Γλάρο Ιωνάθαν και με αυτή τη φράση, του έδωσε το μήνυμα για να ζήσει όπως εκείνος ήθελε. Είναι φορές που η ψυχή, η μόνη μεγάλη αθάνατη κινητήριος δύναμη μπορεί να κινήσει βουνά να περάσει ποτάμια να διαβεί εμπόδια να σηκώσει βάρη να θεραπεύσει ακόμα και αν το σώμα δεν το ξέρει πως μπορεί.
Είναι όμως και κάποιες άλλες φορές που ενώ η επιστήμη δίνει όλα τα εφόδια το σώμα γυρίζει στην πεπατημένη του ότι τίποτα δεν μπορεί να το θεραπεύσει, τίποτα που να μην το ξέρει και έτσι πέφτει στη παγίδα της ανυμπόριας και η πεποίθηση ενός στενού μυαλού φαλκιδεύει την απελευθέρωση του σώματος από τον πόνο και την ασθένεια. Και οι δύο περιπτώσεις είναι υπαρκτές. Και η επιστήμη για τις αποδείξει έφτιαξε ένα πλασματικό φάρμακο και το ονόμασε Placebo. Ενώ στο πραγματικό φάρμακο που κατάφερε να μην παρασύρει το νου στην ίαση το ονόμασε Nocebo.
Για να αποδειχθεί περίτρανα η δύναμη του νου και της ψυχής έχει καταγραφεί στα παγκόσμια χρονικά ένα περιστατικό.
Ήταν κάποτε ένα σκυλάκι που νόσησε βαριά. Το αφεντικό του που το αγαπούσε πολύ έκανε το παν για να το σώσει. Ο κτηνίατρος πρότεινε μια σειρά ενέσεων ως τελευταίο θεραπευτικό σχήμα. Ο σκυλάκος πήγαινε υπομονετικά στον κτηνίατρο κάθε 15 ημέρες έκανε την ένεσή του και με αυτό τον τρόπο έπαιρνε παράταση ζωής. Είχε συνδέσει στο μυαλό του και το νου του ένα τρίπτυχο. Κτηνίατρος ένεση ζωή. Τέλος ο κτηνίατρος μη μπορώντας να βελτιώσει την υγεία του και για να μην υποφέρει το ζώο είπε στο αφεντικό του να του γίνει ευθανασία. Έτσι το σκυλάκι πήγε στον κτηνίατρο για την τελευταία ένεση. Εκείνο όμως δεν το ήξερε. Ήταν γι αυτό άλλη μια ένεση στο θεραπευτικό του σχήμα. Ξέρετε τι έγινε; Ε δεν έδρασε το φάρμακο της ευθανασίας ο σκύλος έζησε γιατί το σώμα του και νους του ένα ήξερε. Κτηνίατρος ένεση ζωή. Παράδειγμα προς μίμηση και για τους ανθρώπους.
Εικονικά σκευάσματα χρησιμοποιούνται ευρέως στην ιατρική έρευνα, αλλά όχι στην ιατρική πρακτική, και το φαινόμενο placebo είναι ένα ευρέως διαδεδομένο φαινόμενο. Οι επιδράσεις της αδρανούς ιατρικής παρέμβασης ενδέχεται να περιλαμβάνονται στις επιδράσεις πολλών ενεργών ιατρικών παρεμβάσεων. Οι επιδράσεις της αυθυποβολής υποδείχνουν σε σημασία της αντίληψης και σε ρόλο του εγκεφάλου στη σωματική υγεία. Ωστόσο, αν χρησιμοποιείται ως θεραπεία σε κλινική ιατρική (σε αντίθεση με την εργαστηριακή έρευνα), η απάτη που συνεπάγεται η χρήση εικονικών σκευασμάτων δημιουργεί, μεταξύ άλλων, ηθικά προβλήματα για τη σχέση ειλικρίνειας μεταξύ του γιατρού και του ασθενούς. Η Επιτροπή Επιστήμης και Τεχνολογίας της Βουλής των Κοινοτήτων στο Ηνωμένο Βασίλειο αναφέρει ότι: «… η συνταγογράφηση εικονικών σκευασμάτων … συνήθως βασίζεται σε κάποιο βαθμό εξαπάτησης του ασθενούς» και «συνταγογράφηση εικονικών σκευασμάτων είναι κακή ή και επιβλαβής ιατρική πρακτική. Οι επιδράσεις τους είναι αναξιόπιστες και απρόβλεπτες και δεν μπορούν να αποτελούν τη μόνη βάση για οποιαδήποτε θεραπεία εντός του Εθνικού Συστήματος Υγείας.»
Ένας άνθρωπος που βλέπει καθημερινά τον άνθρωπο να νοσεί ο Δημήτρης Ρίχτερ καρδιολόγος, Διευθυντής Β’ Καρδιολογικής Κλινικής, Ευρωκλινική Αθηνών
- Πρόεδρος ομάδας εργασίας επιδημιολογίας και πρόληψης της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας, 2008 – 2009
- Γενικός Γραμματέας Ελληνικής Εταιρείας Λιπιδιολογίας, 2007 – 2013
- Μέλος ΔΣ ΕΛΙΚΑΡ, 2009 – σήμερα
- Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρίας Λιπιδιολογίας, 2013 – σήμερα
- Γενικός Γραμματέας Ινστιτούτου Μελέτης και Εκπαίδευσης στη Θρόμβωση και την Αντιθρομβωτική αγωγή
μας δίνει τη δική του άποψη για το Placebo και το Nocebo από τη δική του σκοπιά και εμπειρία.
Τι είναι το placebo και πως πιστοποιείται η δράση του;
Το Placebo είναι ένα εικονικό φάρμακο. ¨ένα δισκίο δηλαδή όμοιο σε μορφή , μέγεθος, χρώμα με το φάρμακο και το οποίο χρησιμοποιείται στις διπλές τυφλές κλινικές μελέτες. Για να εγκριθεί ένα καινούργιο φάρμακο η για να πάρει ένα υπάρχον φάρμακο νέα ένδειξη γίνονται διπλές τυφλές κλινικές μελέτες. Στη μία ομάδα υπάρχει κανονικό φάρμακο και στην άλλη το placebo ώστε να μην ξέρει ούτε ο γιατρός ούτε ο ασθενής τι τελικά λαμβάνει. Αυτό γίνεται για να υπάρχει διασφάλιση πως εξαλείφεται ο υποκειμενικός τομέας στις μελέτες ( πχ εάν ο γιατρός γνώριζε στους βαρύτερα ασθενείς θα έδινε το πραγματικό φάρμακο και στους λιγότερο βαριά το εικονικό). ¨όλες αυτές οι μελέτες περνάνε από επιτροπές βιοηθικής για να διασφαλιστεί πως κ η ομάδα του εικονικού φαρμάκου λαμβάνει την βέλτιστη υπάρχουσα φαρμακευτική αγωγή για τη νόσο τους.
Τι είναι το nocebo και πως το καταλαβαίνουμε ότι επιδρά
NOCEBO ονομάζουμε το φαινόμενο όπου οι αρνητικές προσδοκίες του ασθενούς για τη θεραπεία δημιουργούν αισθήματα παρενεργειών που δεν προκαλούνται στην πραγματικότητα από τις ουσίες που παίρνουμε αλλά από τις πεποιθήσεις μας.
Τι είναι εκείνο που θεωρεί επιτυχημένη τη θεραπεία σε κάθε ασθενή;
Η μείωση της νοσηρότητας και της θνητότητας. Δηλαδή ένα υπολιπιδαιμικό φάρμακο είναι πετυχημένο όταν μειώνει τα εμφράγματα μέσω της μείωσης της χοληστερίνης και όχι απλά γιατί μειώνει τη χοληστερίνη.
Πόσο μεγάλο ρόλο παίζει η ψυχολογία στη θεραπεία
Τεράστιο. Το πιο χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η μελέτη SAMSON που δημοσιεύθηκε φέτος. Σε αυτήν 60 ασθενείς που είχαν παρουσιάσει στο παρελθόν παρενέργεια στις στατίνες δηλαδή μυαλγίες ~( πόνο στους μυς) λάβανε τρία διαφορετικά φιαλίδια με τετράμηνες θεραπείες. Στο ένα είχε το ίδιο χάπι που τους είχε πειράξει ( στατίνη), στο δεύτερο εικονικό φάρμακο και το τρίτο ήταν κενό δηλαδή δεν λαμβάνανε τίποτα για αυτούς τους 4 μήνες. Οι ασθενείς είχαν ένα ημερολόγιο που σημείωναν καθημερινά εάν εμφάνιζαν κάποια παρενέργεια. ¨όταν δεν ελάμβαναν τίποτα ελάχιστοι ανέφεραν παρενέργειες. ¨όταν ελάμβαναν κάποιο χάπι αναγκάστηκαν 71 φορές συνολικά να διακόψουν τη θεραπεία λόγω παρενεργειών αλλά από αυτές τις 40 ήταν λόγω στατίνης και 31 λόγω εικονικού φαρμάκου. Δηλαδή και μόνο η ιδέα πως ελάμβαναν χάπι τους έκανε να εμφανίζουν παρενέργειες.
Μπορεί να αλλάξει και το προσδοκώμενο ζωής;
Εν μέρει ναι , η θετική διάθεσής στη θεραπεία παίζει μεγάλο ρόλο αλλά και η θεραπεία πρέπει να είναι σωστή και αποτελεσματική αλλιώς θεραπεύουμε σωματικές ασθένειες με ψυχοθεραπεία.
Έχετε μείνει με το «στόμα ανοιχτό» που λέει ο λαός μας από την ανέλπιστη επιτυχία μιας φαρμακευτικής αγωγής που οφείλεται πρωτίστως στην καλή και θετική σκέψη του ασθενή;
¨όχι αλλά μη ξεχνάμε πως κ ο « ψευτογιατρός» που θεράπευε υποτίθεται καρκίνους με βότανα σε αυτό βασιζόταν
Οι φαρμακευτικές εταιρείες τι ρόλο παίζουν στην υπόθεση placebo και nocebo
Δε νομίζω πως σχετίζονται σε αυτό γενικά. Σίγουρα κάθε φαρμακευτική εταιρεία θέλει και πρέπει να κάνει μελέτες για να βεβαιωθούμε πόσο ασφαλή είναι τα προϊόντα της.
Τέλος ο covid-19 ;έχει τέτοια παραδείγματα;
Σημαντική η ψυχολογία αλλά σημαντικότερο να προσέχουμε να μην κολλήσουμε κ να εμβολιαστούμε το νωρίτερο δυνατό γιατί αν είμαστε στην ομάδα που νοσεί βαριά, δεν αρκεί καθόλου η θετική ψυχολογία εκεί.
Ο κ. Δημήτρης Κούβελας Καθηγητής Εργαστήριο Κλινικής Φαρμακολογίας Διευθυντής Εργαστηρίου Κλινικής Φαρμακολογίας τονίζει ότι «στο πόσο επιτυχημένο είναι το Placebo και πόσο αποτυχημένο το Nocebo δεν υπάρχει επιστημονική ερμηνεία.
Η επιστήμη βάζει δίπλα στο φάρμακο το κανονικό το Placebo για να αποδείξει την πραγματική φαρμακολογική αξία του σκευάσματος. Αν δώσει ένα φάρμακο και στους 100 γίνουν καλά οι 10 δεν ξέρουμε αν αυτό είναι πλασματικό ή οφείλεται στην φαρμακευτική δράση.
Δεν έχουμε ιδέα που να αποδεικνύεται κιόλας για το πώς επιδρά το Placebo στον άνθρωπο.
Ακόμη και στα πειραματόζωα όταν θέλουμε να δοκιμάσουμε μια ουσία στα μισά δίνουμε το Placebo και στα άλλα μισά το κανονικό σκεύασμα. Το εικονικό φάρμακο μπορεί να έχει περίπου τα ίδια αποτελέσματα με το κανονικό. Παλαιότερα μεν πίστευαν ότι είναι ψυχολογικό στους ανθρώπους αλλά τώρα βλέπουμε ότι δεν είναι ψυχολογικό αλλά υπάρχει και κάτι άλλο που δεν έχουμε πλήρως ή καθόλου εξηγήσει.
Σε ένα φάρμακο έχουμε το δραστικό συστατικό, την ουσία που υποτίθεται ότι κάνει το αποτέλεσμα, και διάφορα άλλα μόρια που είναι συμπληρωματικά συγκριτικά κλπ. Μπορεί λοιπόν ένα κομμάτι του θεραπευτικού αποτελέσματος να το κάνουν αυτά τα μόρια τα παράπλευρα στην θεραπευτική ουσία, τα οποία θεωρούνται αδρανή.
Έτσι αυτά μπορεί να έχουν τις αρνητικές παρενέργειες στο Nocebo προκαλώντας και το αρνητικό αποτέλεσμα, και έχει να κά΄νει ίσως με τα έκδοχα. Αυτοί που φοβούνται τρομερά τις παρενέργειες έχουν την τάση να τις εμφανίζουν και δεν ξέρουμε αν είναι από ψυχολογικούς λόγους ή κάτι άλλο.»
Ο κ. Κούβελας δεν διστάζει να πει ότι είναι δύο φαινόμενο πολύ παράξενα που αγγίζουν τα όρια της μεταφυσικής. Υπάρχουν διάφορες θεωρίες αλλά στην ουσία δεν έχουμε την πραγματική άμβλυνση αυτών.
Όσον δε αφορά τις φαρμακευτικές εταιρείες, και στις δύο περιπτώσεις κάνουν την ίδια έρευνα και τα αποτελέσματα καταγράφονται πλήρως. Θετικά και αρνητικά έχουν πλήρη καταγραφή. Το αν το Placebo καταγράφει επιτυχία εξαρτάται τόσο από την πάθηση όσο και από το φάρμακο. Στις ψυχολογικές παθήσεις όπως την κατάθλιψη, έχουμε αυξημένα ποσοστά επιτυχίας. Φτάνει ακόμα και το 20-30% της αποτελεσματικότητας. Επίσης μεγάλα ποσοστά καταγράφονται στον πόνο και την αντιμετώπισή του με τα αναλγητικά. Ο πόνος και το συναίσθημα είναι υποκειμενικά.
Δεν ξέρουμε όμως αν το Placebo ή το Nocebo διαφέρει από άνθρωπο σε άνθρωπο. Το μόνο που ξέρουμε είναι η επιτυχία ή η αποτυχία επί τοις εκατό. Έτσι πηγαίνει και το ποσοστό για το εμβόλιο ακόμα και για τον covid-19. Λέμε έχει 90% επιτυχία. Άρα ένα 10% εμφάνισε αποτέλεσμα και στο Placebo. Είμαστε υποχρεωμένοι να το καταγράψουμε και να το αφαιρέσουμε από το ολικό νούμερο.
Όπως τονίζει και η καθηγήτρια ψυχολογίας στο πανεπιστήμιο Ιωαννίνων κα Άντζυ Παλαιολόγου,
Αναφύονται δύστροπα ερωτήματα αναφορικά με τη νοηματοδότηση της ‘λειτουργίας’ παραγόντων πλασήμπο-έναντι-νοσήμπο:
Αντιλαμβάνονται τα πρόσωπα ως ευεργετική τη φροντίδα που απολαμβάνουν από θεράποντες/ουσες; Συχνότατα.
Αντιλαμβάνονται το σκεύασμα ως διάμεσο ενισχυτή της σχέσης τους με εκείνους/ες; Συχνά.
Αντιλαμβάνονται πως η περίθαλψη για την όποια φυσική τους προσβολή πραγματοποιείται, ως άλλωστε όφειλε, με μέριμνα τουλάχιστον για την αντίστοιχη ψυχική όχληση και το αντίστροφο; Σπάνια.
Αντιλαμβάνονται, τάχα, πως η αγωγή υπερβαίνει κάθε φορά τα εν τέλει υποκειμενικά κριτήρια τής (επιστημονικής) ιδεολογίας τού/τής αρωγού, καθώς και τα όρια τής φυσικής ιστορίας τής διαταραχής τους; Σπανιότατα, εάν τούτο εκπληρούται καν.
Πλαστό δίλημμα;
Αλλά στον βαθμό που παραμένουν στο θεραπευτικό πλαίσιο, είναι αναφανδόν η εμπιστοσύνη τής/τού θεράπουσας/οντα στο σκεύασμα που θα μεταλαμπαδευτεί στους πάσχοντες, σχεδόν ανεξαρτήτως όρων φροντίδας, τύπου νόσου, χρόνου ισχύος τής διαταραχής και σοβαρότητάς της. Υπό το πρίσμα αυτό, η νοηματοδότηση τής λειτουργίας τής αγωγής προσαποκτά πολλαπλάσιες προεκτάσεις, διότι ανάγεται στην αξία που οι συμβαλλόμενοι προσδίδουν στην ίδια τη θεραπευτική σχέση τους, πάντα με τον α-σθενή να επιφυλάσσει την αποφασιστική σφραγίδα πλεύσης της. Απλοϊκά, και δεδομένων διαχρονικά αμφίρροπων πορισμάτων για εκβάσεις θεραπειών-vs-ψευδοθεραπειών, όπως αυτά καταδεικνύουν περιπτώσεις προσώπων που εντυπωσιάζουν ιώμενα υπό πλασήμπο και, αντιδιαμετρικά, άλλων που εκπλήττουν με επιδεινώσεις υπό τεκμαρτά επιτυχή ιαματικά σχήματα (Blasini, 2018) τείνει, για μια στιγμή, να κλονιστεί ισχυρά το εποικοδόμημα στο σύνολό του: το ποιόν τής/τού α-σθενούς πιθανότατα συναρτήσει τού ποιού τής/του αρωγού και τής σχέσης τους ως καθοριστικά τής ιαματικής πορείας, ενδεχομένως ακυρώνουν την αξία τής προσοχής στο δίλημμα πλασήμπο-νοσήμπο. Διότι δεν είναι παρακινδυνευμένο να ειπωθεί ότι η χρήση αμφότερων μπορεί να εγκρύπτει, μεταξύ άλλων, χαρακτήρα άλλοθι: από τη μία πλευρά, προ τής ζοφερής ανάγκης να αναγνωριστεί πως ολίγιστα είναι γνωστά για την ιδιογραφία των προσώπων (θεραπόντων/ουσών και α-σθενών), οπότε η αδυναμία τής επιστήμης να μιλήσει εξατομικευμένα στη γλώσσα καθενός αμβλύνει τη δυνατότητα πρόγνωσης αναφορικά με τις κατευθύνσεις που η λήψη μπορεί να δείξει. Αλλά και από την άλλη πλευρά, των α-σθενών, η τελευταία ίσως ενέχει υφή ενός άλλου άλλοθι, που νομιμοποιεί την ανάθεση αυτελέγχου στον/τη θεράποντα/ουσα, προ της ‘ωραίας αδιαφορίας’ για τη σπουδαία ανάληψη αυτελέγχου, ει μη στην αυτεπιστασία, τότε τουλάχιστον σε μια νοήμονα αυτοπαρακολούθηση αναφορικά με τις κατευθύνσεις που η εκούσια υποβολή τους σε πλασήμπο-νοσήμο μπορεί να εξυπακούεται.
Στις πολυδαίδαλες εκτιμήσεις των γενεσιουργών αιτίων ανταπόκρισης των προσώπων σε ιαματικές εμπειρίες έχει πειστικά διατυπωθεί και προβληματισμός που θέλει, όχι μόνο θολά τα όρια μεταξύ τουλάχιστον ορισμένων αυθεντικών θεραπευτικών επενεργειών και λήψης πλασήμπο-vs-νοσήμπο, μα ολοσχερή άρση τους, εικοτολογικά ταυτίζοντας τις δύο, με την αγωγή (ιδίως την ψυχοθεραπευτική) να μπορεί, υπό δεδομένες συνθήκες, να εκλαμβάνεται ακριβώς ως πλασήμπο ή/και νοσήμπο..
Τούτες οι εκδοχές, βέβαια, δεν καταλύουν την αδήριτη πραγματικότητα του έως σήμερα απροσπέλαστου της προσωπικότητας του προσώπου, όπως συγκροτεί τις ιδιογραφικές του κλίσεις και επιλογές. Αυτών την προσπέλαση προϋποθέτει η βέλτιστη προσέγγιση προβλέψεων για τις κατευθύνσεις που κάθε τύπος πλασήμπο-νοσήμπο δύναται τελικά να αναλάβει – όπως ο σκοπός τής Επιστήμης υπαγορεύει – και μόνον από αυτών τη διασάφηση είναι δυνατή η ταυτοποίηση των υποκείμενων μηχανισμών.
Η δύστροπη υποβολιμιαία πρακτική εκδραμάτιση τόσο των χειρισμών πλασήμπο όσο και των χειρισμών νοσήμπο δεν περιορίζεται στα έγκριτα ακαδημαϊκά και ερευνητικά περιβάλλοντα, αλλ’ εκτείνεται πέραν αυτών, σε χειρισμούς που απαντούν κατά κόρον στις καθημερινές συναλλαγές των προσώπων. Τέτοιοι χειρισμοί, αντιθέτως προς τους επιστημονικά εδραίους, είναι και άδηλοι και δυνάμει ύποπτοι, ενώ παράλληλα δεν εκτιμάται αποπομπή τους στο εγγύς μέλλον. Ακόμη λοιπόν κι εάν σύσσωμη η επιστημονική κοινότητα ακύρωνε τη χρήση πλασήμπο-νοσήμπο, μόνον ένα ψευδοδίλημμα τελικώς θα απέφευγε, και μόνον από χρήσιμα εργαλεία θα αποστερούσε την εργαλειοθήκη της, ενόσω θα εξακολουθούσε να αντιμετωπίζει τον απόηχό τους εντός θεραπευτικού περιβάλλοντος, όπως θα τον κομίζει θυματοποιημένο το α-σθενές πρόσωπο.
