Σύνδρομο Υπερωιο-Καρδιο-Προσωπικό

Το σύνδρομο υπε­ρώιο-καρδιο-προσωπικό ή μικροελλείμματος 22q11 (Velo-Cardio-Facial syndrome) (VCFS) θεωρείται ότι είναι ένα από τα πιο συχνά σύνδρομα στον άνθρωπο.Προσβάλλει το πρόσωπο, την υπερώα και την καρδιά και οφείλεται σε μικροέλλειμμα στο  χρωμόσωμα 22, q11.2. Το μέγεθος του ελλείμματος είναι μεγάλο και περιλαμβάνει περίπου εκατό γονίδια. Μέχρι σήμερα δεν έχει συσχετισθεί το μέγεθος του ελλείμματος με τα συμπτώματα του συνδρόμου. Η ανίχνευση του ελλείμματος γίνεται με τη μέθοδο FISH ή με αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) χρησιμοποιώντας μικροδορυφόρους.

Πολλαπλά ονόματα έχουν δοθεί σ’ αυ­τό το σύνδρομο, όπως σύνδρομο DiGeorge, σύνδρομο Shprintzen, CATCH 22, σύνδρομο ελλείμματος 22. Όλα αντιπροσωπεύουν το ίδιο νόση­μα που έχει πολύ μεγάλη ποικιλομορφία στην έκφραση.

Πιθανή συχνότητα 1 στις 4.000. Επειδή όμως πολλά νεογέννητα λόγω σοβαρής καρδιο­πάθειας πεθαίνουν πριν γίνει η διάγνωση του συνδρόμου, η συχνότητα του υπολο­γίζεται σε 1 στις 2.000 – 4.000.
Τα διαγνωστικά κριτήρια είναι πάρα πολλά (περισσότερα από 180). Κανένα σχεδόν από αυτά δεν εμφανίζεται με συχνότητα 100%, δεί­χνοντας έτσι ότι δεν υπάρχουν παθογνωμονικά ή υποχρεωτικά κριτήρια.

Τα κυριότερα μείζονα κλινικά συμπτώματα είναι:

1. Καρδιαγγειακές ανωμαλίες.
2. Υποπλασία θύμου, συχνές λοιμώξεις, ανοσοανεπάρκεια.
3. Υποασβεστιαιμία.
4. Δυσκολίες στη σίτιση.
5. Σχιστία χείλους / υπερώας, διαταραχή ομιλίας και άρθρωσης.
6. Αναπτυξιακή καθυστέρηση, μαθησιακές δυσκολίες, προβλήματα συμπεριφοράς.
7. Διάφορες άλλες ανωμαλίες.
8. Δυσμορφίες προσώπου.

Το σύνδρομο υ­περώιο-καρδιο-προσωπικό είναι το δεύ­τερο πιο συχνό σύνδρομο που συνδυάζε­ται με την αλληλουχία Pierre-Robin (μικρογναθία, γλωσσόπτωση, σχιστία υπερώας). Εάν μαζί με την σχιστία υπερώας και τη συγγενή καρδιοπάθεια συνυπάρχουν και άλλες συγγενείς ανωμαλίες, τότε η διάγνωση είναι σχεδόν βέβαιη.
Η παθογένεια του συνδρόμου οφείλε­ται σε ανωμαλίες:1) στην ανάπτυξη του τρίτου και τέταρτου φαρυγγικού θυλάκου και 2) στη μετανάστευ­ση κυττάρων της νευρικής ακρολοφίας, κατά την εμβρυική ζωή.
Το σύνδρομο Υπερωιο-καρδιο-προσωπικό εί­ναι συνήθως σποραδικό, έχουν όμως α­ναφερθεί και οικογενείς περιπτώσεις. Γι αυτό το λόγο πρέπει να γίνεται έλεγ­χος και των γονέων. Η διαφορική διά­γνωση γίνεται από πολλά άλλα σύνδρο­μα με συγγενή καρδιοπάθεια (σύνδρομο Kabuki, σύνδρομο Opitz, σύνδρομο εμβρυϊκής αλκοόλης κ.λπ.).

Οι συχνότερες συγγενείς καρδιοπά­θειες που παρατηρούνται στο σύνδρομο είναι: ανωμαλίες αορτικού τόξου, μεσο-κοιλιακή επικοινωνία, ατρησία ή στένωση πνευμονικής αρτηρίας, τετραλογία Fallot και κοινός αρτηριακός κορμός. Ανωμα­λίες μεγάλων αγγείων όπως αγγειακοί δακτύλιοι ή ανώμαλη έκφυση αριστεράς ή δεξιάς υποκλειδίου αρτηρίας είναι επί­σης ενδεικτικά στοιχεία για τη διάγνωση του συνδρόμου.
Διαταραχές της ανοσίας συχνά συνυ­πάρχουν και προκαλούν συχνές αναπνευ­στικές λοιμώξεις.
Προβλήματα σίτισης είναι πολύ συχνά λόγω της υπάρχουσας γενικευμένης υποτονίας. Η αναγωγή γάλακτος από τη μύτη οφείλεται στην υποτονία, σε υποπλαστική μαλθακή υπερώα και σε εξαιρετικά μεγάλο ρινοφάρυγγα. Η καλύτερη μελέτη για την άμεση επισκόπηση του φάρυγγος, της υπερώας, του οπισθίου τμήματος της γλώσσας και του λάρυγγος σ’ αυτά τα βρέφη είναι η ενδοσκοπική εκτίμηση κατά την κατάποση μέσω οπτικών ινών. Λόγω της υπάρχουσας υποτονίας του φάρυγγος αλλά και όλου του γαστρεντερικού η σίτιση γίνεται με ρινογαστρικό καθετήρα (για τον κίνδυνο εισρόφησης) ή μπορεί να απαιτηθεί και γαστροστομία. Συνιστώνται μικρά συχνά γεύματα. Μπορεί να συνυπάρχει χρονία δυσκοιλιότης.

Για τη διερεύνηση αγγειακών ανωμαλιών, ειδικά της περιοχής του λαιμού και του εγκεφάλου, συνιστάται αγγειογραφία με μαγνητικό συντονισμό (MRA).
Προβλήματα εκπαίδευσης παρατηρούνται σε όλα τα παιδιά με σύνδρομο υπερωιο-καρδιο-προσωπικό. Αρχικά παρατηρείται αναπτυξιακή καθυστέρηση και καθυστέρηση του λόγου, αλλά περίπου στην ηλικία των τεσσάρων χρόνων δείχνουν σαν να «πηγαίνουν μπροστά» και το IQ φαίνεται να είναι μέσα στα φυσιολογικά όρια. Στη σχολική ηλικία όμως το IQ κατεβαίνει τουλάχιστον 20 βαθμούς. Έχουν ειδικές μαθησιακές δυσκολίες στα μαθηματικά και στην αναγνωστική ικανότητα.
Σε μεγαλύτερη ηλικία τα κύρια συμπτώματα του συνδρόμου όπως η αναπτυξιακή καθυστέρηση, οι διαταραχές συμπεριφοράς και τα ψυχιατρικά προβλήματα, γίνονται εμφανέστερα. Η αναπτυξιακή καθυστέρηση είναι ήπια, υπάρχουν επίσης μαθησιακά προβλήματα, κοινωνική ανωριμότητα, φοβίες μαζί με άγχος και στην ενήλικη ζωή είναι δυνατό να αναπτυχθούν σοβαρά ψυχιατρικά νοσήματα.

Σταθερά παρατηρούνται σχεδόν σε όλους τους ασθενείς επικοινωνιακές διαταραχές (90%), ενώ στο 70% η ομιλία είναι ένρινη λόγω της υπερώιο-φαρυγγικής ανεπάρκειας. Ειδικές λογοθεραπείες και εργασιοθεραπείες ενδείκνυνται. Η υπερκινητικότητα και η διάσπαση προσοχής είναι συχνά συμπτώματα. Επίσης συχνά είναι τα ψυχιατρικά προβλήματα ειδικότερα στην εφηβεία (σχιζοφρένεια, ψύχωση, διπολικές διαταραχές). Πιστεύεται ότι ένα από τα γονίδια που περιλαμβάνονται στην ελλειμματική περιοχή 22q11.2, το γονίδιο COMT (κατεχολ-Ο-μεθυλτρανσφεράση), έχει ένα πολυμορφισμό σε δύο αλληλόμορφα (χαμηλής και υψηλής δραστικότητας αλληλόμορφα). Το γονίδιο COMT κωδικοποιεί ένζυμα για τις κατεχολαμίνες που είναι υπεύθυνα για το μεταβολισμό της ντοπαμίνης στον εγκέφαλο. Οι ασθενείς οι οποίοι είναι ημιζυγώτες για το χαμηλής δραστικότητας αλληλόμορφο γονίδιο παρουσιάζουν σοβαρές διπολικές διαταραχές. Ο άλλος πολυμορφισμός καταλήγει σε υψηλή ενζυματική δραστικότητα και δεν σχετίζεται με σοβαρά ψυχιατρικά προβλήματα.

Υπάρχει σοβαρό δίλημμα όσον αφορά την αντιμετώπιση της υπερκινητικότητας και της διάσπασης προσοχής, επειδή τα χορηγούμενα φάρμακα (μεθυλφαινυδάτη και δεξεντρίνη) αυξάνουν την έκκριση ντοπαμίνης στον εγκέφαλο. Ως εκ τού­του, η χορήγηση διεγερτών ντοπαμίνης στους ασθενείς με σύνδρομο Υπερωιο-καρδιο-προσωπικό και χαμηλής δραστικότητας COMT αλληλόμορφο, μπορεί να αυξήσει τα ψυχιατρικά συμπτώματα. Η αποκατά­σταση της ένρινης ομιλίας αποτελεί χειρουργικό πρόβλημα. Η λογοθεραπεία σπάνια χρησιμεύει για τη θεραπεία της ένρινης ομιλίας, ενώ είναι απαραίτητη για την αντιμετώπιση άλλων διαταραχών της ομιλίας.
Συνιστάται πριν από κάθε επέμβαση στο φάρυγγα, να γίνεται αγγειογραφία με μαγνητικό συντονισμό για την αποκάλυψη ανώμαλης έκφυσης των έσω καρωτίδων.

Οι κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες είναι συχνές. Απαιτείται προσεκτικός έλεγχος για τη διαπίστωση ύπαρξης υποβλεννογονίου σχιστίας της υπερώας. Στο 1/3 των περιπτώσεων με σύνδρομο Υπερωιο-καρδιο-προσωπικό παρατηρείται οπισθομικρογναθία. Ήπιος υπερτελορισμός είναι επίσης συχνό εύρημα όπως και η προς τα άνω φορά των βλεφαρικών σχι­σμών. Για τις ανωμαλίες των οδόντων συ­νιστάται ορθοδοντική θεραπεία. Όλες οι καρδιαγγειακές ανωμαλίες αντιμετωπί­ζονται χειρουργικά. Σε μερικές περι­πτώσεις είναι δυνατόν να εμφανιστούν ε­πεισόδια σπασμών μη οφειλόμενα οε υπασβεστιαιμία, που αντιμετωπίζονται με χορήγηση αντιεπιληπτικών φαρμάκων.
Μειονεκτική ανοσολογική ανταπόκρι­ση είναι συχνή στο σύνδρομο. Οι συχνές λοιμώξεις, ιδίως του ανώτερου και κατώ­τερου αναπνευστικού, αντιμετωπίζονται με την χορήγηση ευρέως φάσματος αντι­βιοτικών.

Υπασβεστιαιμία ανευρίσκεται στο 25% των ασθενών, είναι διαλείπουσα και μπορεί να μην εμφανισθεί μέχρι την δεύ­τερη ή τρίτη δεκαετία της ζωής, To Ca αίματος πρέπει να ελέγχεται τουλάχι­στον κάθε χρόνο. Επίσης πρέπει να γίνε­ται έλεγχος για υποθυρεοειδισμό.
Λόγω του ευρέως φάσματος των κλινικών συμπτωμάτων του συνδρόμου, απαιτείται η επί μακρόν παρακολούθηση των ασθενών από ομάδα ειδικών διαφόρων ειδικοτήτων. Τοιουτοτρόπως, αυτό θα συμβάλλει αφ’ ενός  στην καλύτερη κατανόηση της φυσικής πορείας της νόσου και αφ’ ετέρου στην καλύτερη αντιμετώπιση των ασθενών.

Ελένη Φρυσίρα
Επίκουρη Καθηγήτρια Κλινικής Γενετικής
Εργαστήριο Ιατρικής Γενετικής Παν. Αθηνών, Νος. Παίδων «Αγία Σοφία»
Πρόεδρος Συλλόγου Ατόμων με Γενετικά Προβλήματα «Το Μέλλον»