Λήμμα & ορισμός Placebo
Placebo (πλασήμπο ή πλασέμπο) διά βραχέων σημαίνει ψευδοσκεύασμα-ψευδαγωγή, νοώντας πλασματική θεραπεία [λατ.: placere, σημ.: ‘προς ικανοποίηση’] και, συνεκδοχικά, εικονικό, πλασματικό, πειραματικό, παρηγορητικό, δειγματικό, χειριστικό, εν τέλει πλαστό, (ψευδο-)ίαμα ελέγχου.
Πρόκειται για αδρανή-ανενεργό ουσία ή αγωγή παραπλανητικά χορηγούμενη συνήθως σε ομάδα-ελέγχου προσώπων ενόσω σε άλλη, την πειραματική ομάδα, χορηγείται παράλληλα και ομοιότροπα ένας υπό δοκιμή αποδοτικότητας ενεργός ιαματικός παράγοντας. Επιδίωξη είναι με μετέπειτα σύγκριση εκβάσεων υγείας μεταξύ των δύο ομάδων να αποτιμηθούν τα αληθή ιαματικά αποτελέσματα του τελευταίου. Τούτο επιτυγχάνεται αφαιρουμένου του ψευδοφέλους της πρώτης από το όφελος της δεύτερης ομάδας που έλαβε τον υπό μελέτη ενεργό ιαματικό παράγοντα, για να αποτυπωθεί τελικά η εμβέλεια αποδοτικότητας αυτού κατά μέγιστη δυνατή ακρίβεια, ελαχιστοποιώντας τυχόν επιρροές των υπό σύγκριση εκβάσεων από τον βαθμό τής δυνάμει υποβολιμότητας ή/και αυθυποβολής των παραληπτών.
Συναλληλία Nocebo
Λόγω του διττού αυτού κοινού τους παρονομαστή, δηλαδή της δυνάμει υποβολιμότητας ή/και αυθυποβολής που μπορεί να ενεργοποιεί σε δέκτες θεραπευτικών παρεμβάσεων, το πλασήμπο είθισται να συζητείται ως συνάλληλο στην ψευδ-απόγνοια νόσησης nocebo [(νοσήμπο ή νοσέμπο), λατ.: noceo, σημ.: ‘προς βλάβη’], όπως αληθοποιεί μα εναγώνια απεκδοχή για επιπλοκές Υγείας προσώπων, κατόπιν λήψης πλασήμπο (Manaï et al., 2019). Αντίθετα με το πλασήμπο, το νοσήμπο εγκυμονεί μεν πεσσιμιστική (προ)διάθεση, αλλ’ αυτή αφορά λιγότερο σε εγγενείς αδυναμίες του/της πάσχοντα/ουσας, αφού συχνότερα έχει εκπηγάσει από αλλότριες εστίες ελέγχου, όπως η πιθανή θυματοποίησή του/της, ίσως παιδιόθεν, και ο ‘βομβαρδισμός’ της/του κατά την ανάπτυξη από κατεξοχήν δυσοίωνες υποβολιμιαίες θεωρήσεις και ερμηνείες τής πραγματικότητας εκ μέρους τρίτων του περιβάλλοντός της/του.
Καίτοι λοιπόν ετεροειδούς ως προς το πλασήμπο λειτουργίας του, και μολονότι πυροδοτεί εξελίξεις διαφορετικής τάξης, προέλευσης και κατεύθυνσης (Howick, 2020), το νοσήμπο συνεξετάζεται με το πλασήμπο σαν παράγοντες χαρακτηριστικά εξωγενούς προέλευσης και επομένως ως άλλων έργα – κυριολεκτικά, ‘αλλεργίες’.
Αξία
Δίαυλοι διεπιστημονικών διαλόγων ανοίγονται πολλοί στο αχανές τοπίο τής ποικιλότητας των προσφερόμενων θεραπευτικών προτάσεων, ιδίως ιατροφαρμακευτικού και κλινικού ψυχολογικού-ψυχοθεραπευτικού ποιού, μα ο δίαυλος πλασήμπο είναι ίσως ο μεγαλειωδέστερος (Chaudhry, 2020; Kirsch, 2019; Evers et al., 2018), ιδίως στην ενεστώσα ηθική τής αγωγής, όπως συνθέτει απαιτητική επικαιρότητα.
Συνιστώσες Πράξης
Το πλασήμπο έχει ανέκαθεν εξυπηρετήσει επιστημονικά εδραιωμένες πειραματικές δοκιμές θεραπειών – ιδίως ιατροφαρμακευτικών και ψυχοθεραπευτικών. Ορθά, κάθε αγωγή, τα αποτελέσματα της οποίας εξισούνται με εκείνα του πλασήμπο, απορρίπτεται ως ανεπαρκής-αδόκιμη-απατηλή, διότι οι αληθείς επιστημονικές ιαματικές παρεμβάσεις οφείλουν να υπερβαίνουν πόρρω κάθε επίδραση πλασματικών εφαρμογών. Ωστόσο, στην πράξη το πλασήμπο μοιάζει ακόμη εν πολλοίς ακατάληπτο ή/και εσφαλμένα αντιληπτό ως προς μεγάλο πλήθος όψεών του. Για παράδειγμα, πρακτικές περί αυτό αστοχούν τόσο ως προς το ότι έχει συστηματικά αποκρυβεί από τους παραλήπτες του όσο και εκληφθεί ως ολοσχερώς αναποτελεσματικό, αφού πρόσφατες έρευνες αποκαλύπτουν ενδείξεις απτών και δη έως και μεσοπρόθεσμων ιαματικών του αποτελεσμάτων (Miller, Colloca & Kaptchuk, 2009), ακόμη και σε πρωτόκολλα εφαρμογών που προέβλεπαν να έχει γνωστοποιηθεί στους α-σθενείς η πλάνη (Charlesworth et al., 2017).
Φαινόμενα Πλασήμπο-Νοσήμπο
Χάριν επιστημονικής σαφήνειας των δοκιμών που το εμπλέκουν, η ορολογία διαφοροποιεί το πλασήμπο από τις επιδράσεις του: τις ορίζει διακριτά ως επιπτώσεις ή φαινόμενο πλασήμπο. Βέβαια, αυτή η διάκριση ευσταθεί μεθοδολογικά, καθώς α) για το επιστημονικό γίγνεσθαι η χρήση πλασήμπο ίσταται ως εργαλειακό ορόσημο τής μηδενικής υπόθεσης κάθε μελέτης, και β) οι διαδικασίες χορήγησης πλασήμπο εγείρουν πλήθη ανοικτών ζητημάτων, εξόχως παραπέμποντας στην επιστημονική ηθική των εργασιών που το περιλαμβάνουν – γι’ αυτό εκκολάπτοντας δυνάμει γόνιμους διαλόγους με επιστημολογικές προεκτάσεις. Εντούτοις, η ίδια διάκριση μοιάζει να έχει παρεισδύσει στρεβλά στην ευρύτερη επιστημονική-και-ακαδημαϊκή κατανόηση ως γενικευμένα ‘ασφαλής’ (ενδεχομένως βολική;) διαφοροποίηση. Στην ουσία, όμως, τείνει να εξ-αντικειμενοποιεί αφενός το ψευδο-ίαμα αφετέρου το πρόσωπο που α-σθενεί, παρασιωπώντας λάθρα το γεγονός ότι το πλασήμπο-νοσήμπο συνιστά ως αφορμή πεδίο, όπου συναντώνται με τρόπους κρίσιμους προσωπικότητες θεραπόντων/ουσών και πασχουσών/πασχόντων. Υπό την οπτική αυτή, η διάκρισή του από τις εκβάσεις του καταντά μηχανιστική, συγκαλύπτοντας τη δέουσα ανθρωποκεντρική έμφαση (Corsi & Colloca, 2017), δεδομένου ότι αποφάσεις χορήγησης-και-λήψης του βασίζονται αποκλειστικά σε, και εξαρτώνται μοναδικά από πτυχές τού ανθρώπινου παράγοντα. Η διαπίστωση αυτή προσθέτει ακόμη μία στις πολλές δυσμενείς κριτικές (Skierka & Michels, 2018), που έχει δεχτεί διαχρονικά ο χαλαρός προσδιορισμός των ηθικών συνιστωσών αδειοδότησης εφαρμογών του, λ.χ., στις επάλληλες αναθεωρήσεις τού WMA (2013). Λοιπές παρεξηγήσεις φαίνεται τελικά να οφείλονται συλλήβδην στο παραδοσιακό επιστημολογικό Παράδειγμα, που επιμένει να προκαταλαμβάνει με αποδόσεις τής νόσου σε κατ’ εξοχήν εξωγενείς παράγοντες συναρτήσει αυστηρά βιο-κεντρικών αιτιολογήσεών της. Αυτό είναι πρόδηλο ήδη από ομοιόμορφες επιλογές τού λόγου σχετικών περιγραφών. Έτσι, σταχυολογώντας τη συντακτική δομή ορισμών, συνάγεται:
Φαινόμενο Placebo ορίζεται η εγγενής ιδιότητα οιασδήποτε θεραπείας, έστω αναποτελεσματικής, αδρανούς ή/και σκόπιμα πλαστής, να εμφανίζει αποτελέσματα ιαματικής ισχύος ‘απλώς και μόνον’ επειδή το πρόσωπο-αποδέκτης της έχει πιστέψει ότι η εφαρμογή της θα λειτουργήσει.
Ομοίως, επήρεια Nocebo ορίζεται αντίστοιχα η εγγενής τροπή οποιασδήποτε προαγγελίας επί ενδεχόμενης δυσμενούς έκφανσης μιας (ψευδο-)θεραπείας να επαληθεύεται μόνο-και μόνο επειδή το πρόσωπο-αποδέκτης της έχει φοβηθεί (ήτοι πάλι: πιστέψει κάπως πως πρέπει να φοβηθεί το) ότι η ειδική επιπλοκή που περιγράφεται θα ισχύσει στην ιδιαίτερη περίπτωσή του.
Νοηματοδότηση
Σύμφωνα λοιπόν με το σκεπτικό των περισσότερων παρουσιάσεων του είδους, μοιάζει (σε επίπεδο ψυχογλωσσολογικό) να κεφαλαιοποιούνται τα φαινόμενα πλασήμπο-και-νοσήμπο, ως δήθεν αναπόδραστα προσωποποιημένοι παράγοντες, δίκην υπαιτίων των οικείων εξελίξεων. Στην πραγματικότητα, βέβαια, οι αληθείς πρωταγωνιστές στη νοηματοδότηση των λειτουργιών, άρα και των εκβάσεων του εκάστοτε ιάματος, πλασματικού και μη, είναι οι θεράπουσες και θεράποντες από τη μία πλευρά και οι α-σθενείς τους από την άλλη, με ίσως καταχρηστικά τους μεν μάλλον ‘πιο’ εγνωσμένα και τους δε μάλλον ‘πιο’ ανεπίγνωστα προσδιοριστές της. Οι δε κυρίαρχοι των, αδρά δύο, κατευθύνσεων, που δύναται να χαρτογραφηθούν στην πορεία τής αγωγής υπό καθεστώτα πλασήμπο-νοσήμπο, είναι καταφανώς αυτοί, οι α-σθενείς, στη φυσιογνωμία των οποίων επαφίεται παντελώς ο προσανατολισμός προς: είτε ευεξία είτε δυσανεξία τους με συνοδές μορφές δυσλειτουργίας τής εφαρμογής. Σημειωτέον, αυτών όχι ομαδηδόν, μα πλέον οπωσδήποτε εξατομικευμένα ιδωμένων. Διότι στην ιδιογραφία καθενός και καθεμίας τους έγκειται η ύπατη νοηματοδότηση, τελικά οποιασδήποτε ιαματικής παρέμβασης, και οτιδήποτε αποκληθεί ως ‘εγγενές’ δεν μπορεί λογικά παρά να αφορά, όχι στην εκάστοτε παρέμβαση, μα στη χαρακτηρολογική δομή εκείνων που την αποτιμούν δια του εύρους τής τυχόν μεταβολής στην κατάστασή τους επί τα χείρω ή βελτίω.
Αναφύονται δύστροπες ερωταποκρίσεις αναφορικά με τη νοηματοδότηση της ‘λειτουργίας’ παραγόντων πλασήμπο-έναντι-νοσήμπο:
Αντιλαμβάνονται τα πρόσωπα ως ευεργετική τη φροντίδα που απολαμβάνουν από θεράποντες/ουσες; Συχνότατα.
Αντιλαμβάνονται το σκεύασμα ως διάμεσο ενισχυτή της σχέσης τους με εκείνους/ες; Συχνά.
Αντιλαμβάνονται πως η περίθαλψη για την όποια φυσική τους προσβολή πραγματοποιείται, ως άλλωστε όφειλε, με μέριμνα τουλάχιστον για την αντίστοιχη ψυχική όχληση, και το αντίστροφο; Σπάνια.
Αντιλαμβάνονται, τάχα, πως η αγωγή υπερβαίνει κάθε φορά τα εν τέλει υποκειμενικά κριτήρια τής (επιστημονικής) ιδεολογίας τού/τής αρωγού, καθώς και τα όρια τής φυσικής ιστορίας τής διαταραχής τους; Σπανιότατα, εάν τούτο εκπληρούται καν.
Πλαστό δίλημμα;
Αλλά στον βαθμό που παραμένουν στο θεραπευτικό πλαίσιο, είναι αναφανδόν η εμπιστοσύνη τής/τού θεράπουσας/οντα στο σκεύασμα που θα μεταλαμπαδευτεί στους πάσχοντες, σχεδόν ανεξαρτήτως όρων φροντίδας, τύπου νόσου, χρόνου ισχύος τής διαταραχής και σοβαρότητάς της. Υπό το πρίσμα αυτό, η νοηματοδότηση τής λειτουργίας τής αγωγής προσαποκτά πολλαπλάσιες προεκτάσεις, διότι ανάγεται στην αξία που οι συμβαλλόμενοι προσδίδουν στην ίδια τη θεραπευτική σχέση τους, πάντα με τον α-σθενή να επιφυλάσσει την αποφασιστική σφραγίδα πλεύσης της. Απλοϊκά, και δεδομένων διαχρονικά αμφίρροπων πορισμάτων για εκβάσεις θεραπειών-vs-ψευδοθεραπειών, όπως αυτά καταδεικνύουν περιπτώσεις προσώπων που εντυπωσιάζουν ιώμενα υπό πλασήμπο και, αντιδιαμετρικά, άλλων που εκπλήττουν με επιδεινώσεις υπό τεκμαρτά επιτυχή ιαματικά σχήματα (Blasini, 2018), τείνει, για μια στιγμή, να κλονιστεί ισχυρά το εποικοδόμημα στο σύνολό του: το ποιόν τής/τού α-σθενούς πιθανότατα συναρτήσει τού ποιού τής/του αρωγού και τής σχέσης τους ως καθοριστικά τής ιαματικής πορείας, ενδεχομένως ακυρώνουν την αξία τής προσοχής στο δίλημμα πλασήμπο-νοσήμπο. Διότι δεν είναι παρακινδυνευμένο να ειπωθεί ότι η χρήση αμφότερων μπορεί να εγκρύπτει, μεταξύ άλλων, χαρακτήρα άλλοθι: από τη μία πλευρά, προ τής ζοφερής ανάγκης να αναγνωριστεί πως ολίγιστα είναι γνωστά για την ιδιογραφία των προσώπων (θεραπόντων/ουσών και α-σθενών), οπότε η αδυναμία τής επιστήμης να μιλήσει εξατομικευμένα στη γλώσσα καθενός αμβλύνει τη δυνατότητα πρόγνωσης αναφορικά με τις κατευθύνσεις που η λήψη μπορεί να δείξει. Αλλά και από την άλλη πλευρά, των α-σθενών, η πρόγνωση ίσως ενέχει υφή ενός άλλου άλλοθι, που νομιμοποιεί την ανάθεση αυτελέγχου στον/τη θεράποντα/ουσα, προ της ‘ωραίας αδιαφορίας’ για τη σπουδαία ανάληψη αυτουργίας, ει μη στην αυτεπιστασία, τότε τουλάχιστον σε μια νοήμονα αυτοπαρακολούθηση αναφορικά με τις κατευθύνσεις που η εκούσια υποβολή τους σε πλασήμπο-νοσήμπο μπορεί να εξυπακούεται.
Στις πολυδαίδαλες εκτιμήσεις των γενεσιουργών αιτίων ανταπόκρισης των προσώπων σε ιαματικές εμπειρίες έχει πειστικά διατυπωθεί και προβληματισμός που θέλει, όχι μόνο θολά τα όρια μεταξύ τουλάχιστον ορισμένων αυθεντικών θεραπευτικών επενεργειών και λήψης πλασήμπο-vs-νοσήμπο, μα ολοσχερή άρση τους, εικοτολογικά ταυτίζοντας τις δύο, με την αγωγή (ιδίως την ψυχοθεραπευτική) να μπορεί, υπό δεδομένες συνθήκες, να εκλαμβάνεται ακριβώς ως πλασήμπο ή/και νοσήμπο. Πάντως, στις ρηξικέλευθες αυτές θέσεις πιθανολογείται συμπερασματικά ότι αμφότερες διέπονται ίσως από τους ίδιους μηχανισμούς προαγωγής ή επιδείνωσης της Υγείας (Pope & Vasquez, 2016).
Λύσεις
Τούτες οι εκδοχές, βέβαια, δεν καταλύουν την αδήριτη πραγματικότητα του έως σήμερα απροσπέλαστου της προσωπικότητας/εαυτού τού προσώπου, όπως συγκροτεί τις ιδιογραφικές του κλίσεις και επιλογές. Αυτών την προσπέλαση προϋποθέτει η βέλτιστη προσέγγιση προβλέψεων για τις κατευθύνσεις που κάθε τύπος πλασήμπο-νοσήμπο δύναται τελικά να αναλάβει – όπως ο σκοπός τής Επιστήμης υπαγορεύει – και μόνον από αυτών τη διασάφηση είναι δυνατή η ταυτοποίηση των υποκείμενων μηχανισμών. Πώς;
Η δύστροπη υποβολιμιαία πρακτική εκδραμάτιση τόσο των χειρισμών πλασήμπο όσο και των χειρισμών νοσήμπο δεν περιορίζεται στα έγκριτα ακαδημαϊκά και ερευνητικά περιβάλλοντα, αλλ’ εκτείνεται πέραν αυτών, σε χειρισμούς που απαντούν κατά κόρον στις καθημερινές συναλλαγές των προσώπων. Τέτοιοι χειρισμοί, αντιθέτως προς τους επιστημονικά εδραίους, είναι και άδηλοι και δυνάμει ύποπτοι, ενώ παράλληλα δεν εκτιμάται αποπομπή τους στο εγγύς μέλλον. Ακόμη λοιπόν κι εάν σύσσωμη η επιστημονική κοινότητα ακύρωνε τη χρήση πλασήμπο-νοσήμπο, μόνον ένα ψευδοδίλημμα τελικώς θα απέφευγε, και μόνον από χρήσιμα εργαλεία θα αποστερούσε την εργαλειοθήκη της, ενόσω θα εξακολουθούσε να αντιμετωπίζει τον απόηχό τους εντός θεραπευτικού περιβάλλοντος, όπως θα τον κομίζει θυματοποιημένο το α-σθενές πρόσωπο.
Στο κατώφλι τής μετα-μετα-γνωστικής διαδρομής που ανοίγεται με τη νέα, Μετα-γνωσιακή Εποχή, η εξεύρεση τής ιδιογραφικής γλώσσας κάθε προσώπου εξατομικευμένα είναι ήδη εφικτή και σε θέση να αποδώσει τα του καίσαρος τω καίσαρι, αλφαβητίζοντας ξανά τις όψεις άλλοθι και αλλεργιών στα σενάρια πλασήμπο-νοσήμπο, ώστε να αναληφθεί σε πλαίσια γόνιμου αυτελέγχου η ζεύξη των κρίσιμων συμβαλλόμενων, θεραπόντων-θεραπουσών και α-σθενών προσώπων.
Βιβλιογραφία
Blasini, M., Peiris, N., Wright, T., & Colloca, L. (2018). The Role of Patient-Practitioner Relationships in Placebo and Nocebo Phenomena. International Review of Neurobiology, 139, 211-231.
Charlesworth, J.E., Petkovic, G., Kelley, J.M., Hunter, M., Onakpoya, I., Roberts, N., Miller, F.G. & Howick, J. (2017). Effects of placebos without deception compared with no treatment: A systematic review and meta-analysis. Journal of Evidence-Based Medicine (Systematic review and meta-analysis), 10(2), 97-107.
Chaudhry, S. (2020). Abdicating placebo. Indian Journal of Clinical Anatomy and Physiology, 7(4), 412-416.
Corsi, N., & Colloca, L. (2017). Placebo and nocebo effects: The advantage of measuring expectations and psychological factors. Frontiers in Psychology, 8, 308-317.
Evers, A.W.M., Colloca, L., Blease, C., Annoni, M., Atlas, L.Y., et al., (2018). Implications of Placebo and Nocebo Effects for Clinical Practice: Expert Consensus. Psychotherapy and Psychosomatics, 87, 204-210.
Howick, J. (2020). Unethical informed consent caused by overlooking poorly measured nocebo effects. Journal of Medical Ethics. Published Online First. doi: 10.1136/medethics-2019-105903
Kirsch, I. (2019). The Placebo Effect in the Treatment of Depression and Anxiety. Frontiers in Psychiatry, 10, 407.
Manaï, M., van Middendorp, H., Veldhuijzen, D.S., Huizinga, T., & Evers, A. (2019). How to prevent, minimize, or extinguish nocebo effects in pain: a narrative review on mechanisms, predictors, and interventions. Pain Reports, 4(3), e699.
Miller, F.G., Colloca, L., & Kaptchuk, T.J. (2009). Placebo effect: illness and interpersonal healing. Perspectives in biology and medicine, 52(4), 518-539.
Skierka, A.-S. & Michels, K.B. (2018). Ethical principles and placebo-controlled trials – interpretation and implementation of the Declaration of Helsinki’s placebo paragraph in medical research. BMC Medical Ethics, 19(1), 24-34.
WMA-World Medical Association General Assembly. (2013). Declaration of Helsinki. Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. Fortaleza, Brazil: World Medical Association.
