Σε μια εποχή που υπάρχει παγκόσμια ανησυχία για την πανδημία του νέου κορωνοϊού SARS-COV-2 και απορρύθμιση της κανονικότητας, ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στους ασθενείς με ογκολογικά και κακοήθη αιματολογικά νοσήματα και ιδιαίτερα για εκείνους που είναι ανοσοκατεσταλμένοι. Στην ομάδα αυτή ανήκουν οι ασθενείς με κακοήθη  νοσήματα που υποβάλλονται ή έχουν πρόσφατα υποβληθεί σε χημειοθεραπεία, όσοι λαμβάνουν θεραπεία με ανοσοτροποποιητικούς ή ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες και όσοι έχουν υποβληθεί ή πρόκειται να υποβληθούν σε μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων/μυελού των οστών. Τα ερωτήματα σχετικά με τον ιό είναι πολλά, ωστόσο ταχέως προστίθενται νέες γνώσεις και οι οδηγίες διαρκώς τροποποιούνται.

Η πανδημία COVID-19 εγείρει δύο θεμελιώδη ζητήματα ασφάλειας των ασθενών. Πρώτον, οι ασθενείς με κακοήθεια πρέπει να επισκεφθούν νοσοκομειακές δομές και έτσι διατρέχουν πιθανότητα κίνδυνο να εκτεθούν στον ιό SARS-CoV-2. Δεύτερον, οι ίδιες οι θεραπείες μπορούν να προδιαθέσουν τους ασθενείς για πιο σοβαρές επιπλοκές από COVID-19. Παρά τα περιορισμένα διαθέσιμα στοιχεία, φαίνεται ότι τα συμπτώματα της λοίμωξης COVID-19 είναι πιθανώς πιο σοβαρά σε ασθενείς με καρκίνο συγκριτικά με εκείνους που δεν πάσχουν από κάποια κακοήθεια. Οι θεράποντες καλούνται να σταθμίσουν τους κινδύνους θανάτου και νοσηρότητας από COVID-19 έναντι του προσδοκώμενου οφέλους από τις αντινεοπλασματικές θεραπείες. Ο κίνδυνος λοίμωξης και οι ανάγκες των αιματολογικών ασθενών ποικίλουν ανάλογα με το νόσημα, το είδος της θεραπείας που λαμβάνουν και το βαθμό ανοσοκαταστολής. Συνεπώς δεν είναι εύκολο να υπάρξουν καθολικές οδηγίες. Οι ασθενείς πρέπει να αντιμετωπίζονται σε εξατομικευμένη βάση, έτσι ώστε να απολαμβάνουν τη βέλτιστη θεραπεία και ταυτόχρονα τον ελάχιστο κίνδυνο νόσησης και επιπλοκών από τον SARS-COV-2.

Λαμβάνοντας υπόψη όλα τα ανωτέρω, κρίνεται σκόπιμη η διαμόρφωση κατευθυντήριων οδηγιών για τη διαχείριση και παρακολούθηση των αιματολογικών και ογκολογικών ασθενών, καθώς και τη λειτουργία των Αιματολογικών και Ογκολογικών Κλινικών και Μονάδων χορήγησης Αντινεοπλασματικής Θεραπείας που στεγάζονται σε Γενικά Νοσοκομεία.

Για τη συγγραφή λήφθηκαν υπόψη τα επιδημιολογικά δεδομένα της λοίμωξης COVID-19 στη χώρα μας και παγκοσμίως, οι γενικές συστάσεις του Εθνικού Οργανισμού Δημόσιας Υγείας (ΕΟΔΥ), οι συστάσεις της Ένωσης Ογκολόγων Παθολόγων Ελλάδος (ΕΟΠΕ), οι συστάσεις της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας (ΕΑΕ), οι συστάσεις του Εθνικού Οργανισμού Μεταμοσχεύσεων (ΕΟΜ), οι γενικές συστάσεις του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ), οι συστάσεις της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Παθολογικής Ογκολογίας (ESMO), της Αμερικανικής Εταιρείας Κλινικής Ογκολογίας (ΑSCO), της Ευρωπαϊκής Ένωσης Αιματολογίας (EHA), της Αμερικανικής Αιματολογικής Εταιρείας (ASH), και της Ευρωπαϊκής Ομάδας Μεταμοσχεύσεων Αίματος και Μυελού των Οστών (EBMT), όπως προσπελάστηκαν την 7η Απριλίου 2020.

II. Γενικές οδηγίες για Ιατρονοσηλευτικό προσωπικό και Ασθενείς

 

  1. Είναι απαραίτητο οι ασθενείς να ενημερώνονται για τα συμπτώματα της λοίμωξης από κορωνοϊό. Ιδιαίτερη μνεία θα πρέπει να δίνεται στην εκπαίδευσή τους όσον αφορά στις συνθήκες υγιεινής, πλύσιμο χεριών, αποφυγή παρουσίας σε χώρους συνωστισμού, αποφυγή επαφής με άλλους ασθενείς.
  2. Θα πρέπει να προσέρχονται στα νοσοκομεία λαμβάνοντας όλα τα μέτρα προφύλαξης, πχ μάσκα -είτε κοινή είτε χειρουργική- και να κάνουν χρήση αντισηπτικών για τα χέρια.
  3. Εκτός του νοσοκομειακού περιβάλλοντος, οι ασθενείς καλούνται να ακολουθήσουν τις γενικές συστάσεις σχετικά με την τήρηση μέτρων προστασίας και τη χρήση μάσκας. Επί του παρόντος, συστήνεται η χρήση μάσκας, όταν ο ασθενής έρχεται σε επαφή με άλλα άτομα εκτός οικείας. Δεν υπάρχουν οδηγίες ή στοιχεία που να δείχνουν ότι απαιτούνται ειδικές κατηγορίες μάσκας. Η χρήση μάσκας δεν αναιρεί την ανάγκη αποφυγής συνωστισμού και διατήρησης αποστάσεων, πλύσιμο χεριών και αποφυγής επαφής των χεριών με το πρόσωπο.
  4. Οι ασθενείς ενημερώνονται από το θεράποντα ιατρό τους για το πρωτόκολλο που πρέπει να ακολουθήσουν αν εμφανίσουν ύποπτα συμπτώματα, με σκοπό τη δική τους ασφάλεια, την ασφάλεια των άλλων ασθενών και του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού. Σε περίπτωση συμπτωμάτων, πρώτα συμβουλεύονται το θεράποντα ιατρό τους και δεν προσέρχονται απευθείας στο νοσοκομείο.
  5. Προτείνεται εκπαίδευση του προσωπικού των ημερήσιων μονάδων χορήγησης αντικαρκινικής θεραπείας στην ανίχνευση συμπτωμάτων λοίμωξης από κορωνοϊό, στη λήψη μέτρων για την απομόνωση τυχόν υπόπτων κρουσμάτων, καθώς και εκπαίδευση του προσωπικού των ημερήσιων μονάδων χορήγησης αντικαρκινικής θεραπείας στη λήψη προσωπικών μέτρων υγιεινής και χρήσης προστατευτικών μέσων (μάσκες, γάντια κλπ).
  6. Η απόσταση μεταξύ των ασθενών να είναι τουλάχιστον 2 μέτρα εφόσον είναι εφικτό. Θα μπορούσε να εξεταστεί και το ενδεχόμενο της διπλής βάρδιας, ώστε να αποφευχθεί η συγκέντρωση πολλών ασθενών ταυτόχρονα σε μικρό χώρο.
  7. Αν ανιχνευτούν κρούσματα θετικά σε κορωνοϊό σε ένα κέντρο χορήγησης θεραπείας θα πρέπει να πραγματοποιείται εκτεταμένη απολύμανση του χώρου (δις) και να επαναλειτουργήσει, αφού το κρούσμα έχει απομονωθεί και όλες οι πιθανές επαφές βρίσκονται σε παρακολούθηση ή/και καραντίνα σύμφωνα με τις οδηγίες του ΕΟΔΥ.
  8. Επειδή στόχος είναι η μείωση των επισκέψεων των ασθενών στο νοσοκομείο, δίνονται οδηγίες μέσω τηλεφώνου ή ηλεκτρονικού ταχυδρομείου, ενθαρρύνονται οι ασθενείς να υποβάλλονται σε εργαστηριακούς ελέγχους στα πλησιέστερα στον τόπο κατοικίας τους εργαστήρια, και να αποστέλλονται με ταχυμεταφορά στο νοσοκομείο δείγματα αίματος για ειδικούς ελέγχους όταν απαιτούνται.
  9. Ενθαρρύνονται οι ασθενείς να εγγράφονται στο σύστημα της άυλης συνταγογράφησης και το επισκεπτήριο ουσιαστικά καταργείται. Δεν επιτρέπεται η είσοδος συνοδών παρά μόνο σε περιπτώσεις φυσικής αδυναμίας του ασθενούς, ενώ αυτοματοποιούνται οι διαδικασίες εισιτηρίου και εξιτηρίου. Το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό εκτός της ιατρικής και νοσηλευτικής φροντίδας προσπαθεί να υποστηρίξει και ψυχολογικά τους ασθενείς, οι οποίοι δίνουν τον αγώνα τους μακριά από αγαπημένα πρόσωπα.
  10. Η επικοινωνία με τους ασθενείς που θα κάνουν χημειοθεραπεία, πριν μεταβούν στο νοσοκομείο είναι χρήσιμη, για να ελέγχονται για συμπτώματα ενδεικτικά λοίμωξης με κορωνοϊό, ώστε να μη μεταβούν στο χώρο χορήγησης χημειοθεραπειών σε περίπτωση συμπτωμάτων. Είναι απαραίτητη η επικοινωνία με τον θεράποντα γιατρό σε περίπτωση επαφής με άτομο που νόσησε από COVID-19 τις προηγούμενες 2-3 εβδομάδες.
  11. Σε ασθενείς με εμπύρετη ουδετεροπενία συνταγογραφούνται εμπειρικά αντιβιοτικά και παρακολουθούνται στο σπίτι, εφ’ όσον είναι κλινικά σταθεροί και εξασφαλιστεί η δυνατότητα απρόσκοπτης επικοινωνίας με τον γιατρό ή το νοσοκομείο όπου παρακολουθούνται. Όποτε κριθεί αναγκαίο συστήνεται κλινική αξιολόγηση των ασθενών, σε χώρους εκτός των μονάδων νοσηλείας ή των μονάδων χημειοθεραπείας, όπου αυτό είναι δυνατόν.
  12. Ο έλεγχος για πιθανά συμπτώματα ιογενούς λοίμωξης με τυποποιημένο ερωτηματολόγιο και η θερμομέτρηση των ασθενών κατά την είσοδό τους στην κλινική/μονάδα ημερήσιας θεραπείας μπορεί να ανιχνεύσει ύποπτα κρούσματα τα οποία θα οδηγηθούν σε ξεχωριστό χώρο προκειμένου να γίνει διερεύνηση.
  13. Η προφυλακτική χρήση αυξητικών παραγόντων σε μέσης και υψηλής επικινδυνότητας χημειοθεραπευτικά σχήματα μαζί  με τη χρήση αντιβιοτικών  μπορούν να διατηρήσουν τη συνολική κατάσταση υγείας του ασθενούς και ενδεχόμενα να αποφύγουν τυχόν επιπλοκές από τη λοίμωξη με κορωνοϊό. Η προφυλακτική χρήση μπορεί ενδεχόμενα να συσταθεί και για σχήματα με χαμηλότερο κίνδυνο εμφάνισης εμπύρετης ουδετεροπενίας (π.χ<10%).
  14. Συστήνεται η εκ περιτροπής παρουσία στο χώρο εργασίας του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού λαμβάνοντας υπόψη και το χρόνο επώασης του SARS-COV-2.
  15. Εφ’όσον υπάρχει η δυνατότητα επιλογής, προτιμάται η χορήγηση θεραπευτικών σχημάτων που χορηγούνται μια φορά εβδομαδιαία ή αραιότερα αντί για δύο ή τρεις φορές την εβδομάδα, που λαμβάνονται από το στόμα ή υποδόρια αντί για ενδοφλέβια, και κρίνεται σκόπιμη η μείωση του χρόνου ενδοφλέβιας χορήγησης επί παρουσίας σχετικών επιστημονικών δεδομένων.
  16. Αν υπάρχει ένδεια σε αποθέματα αίματος και παραγώγων, συνιστάται η χορήγηση μεταγγίσεων αίματος και παραγώγων του μόνο επί απόλυτης ένδειξης.
  17. Οι ασθενείς με κακοήθειες παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο θρομβώσεων ο οποίος ενισχύεται σε λοίμωξη από SARS-COV-2. Επομένως, θα πρέπει να αξιολογείται ο εξατομικευμένος κίνδυνος θρόμβωσης και ο κάθε ασθενής να λαμβάνει κατάλληλη προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή.
  18. Για τους ασθενείς που κατοικούν σε περιοχές που έχουν τεθεί σε καραντίνα σε συνεργασία με τις δημοτικές αρχές τους, θα πρέπει να καταβληθεί κάθε προσπάθεια υποστήριξης και ενθάρρυνσης τους μέσω τηλεματικής επικοινωνίας.

ΙIΙ. Οδηγίες για την καλύτερη οργάνωση και λειτουργία των Αιματολογικών και Ογκολογικών Κλινικών και Μονάδων χορήγησης Αντινεοπλασματικής Θεραπείας

 

Είναι αναγκαίο να καταβληθεί κάθε προσπάθεια ώστε να αποφευχθεί η διασπορά του ιού στα Ογκολογικά Τμήματα. Στο σημείο αυτό ενθαρρύνεται η τήρηση των οδηγιών σχετικά με τους χώρους παροχής Υπηρεσιών Υγείας που βρίσκονται αναρτημένες στην ιστοσελίδα του ΕΟΔΥ

Οι Ογκολογικοί/Αιματολογικοί ασθενείς με βάση την βαρύτητα του νοσήματος και το είδος της χορηγούμενης θεραπείας διακρίνονται σε 3 ομάδες:

1) Ασθενείς τακτικών εξωτερικών ιατρείων

2) Ασθενείς ημερήσιας νοσηλείας

3) Ασθενείς που χρήζουν νοσηλείας

 

Οποιοσδήποτε εκ των ασθενών ή των μελών του υγειονομικού προσωπικού παρουσιάζει συμπτώματα όπως πυρετό, βήχα, φαρυγγαλγία, που να παραπέμπουν σε λοίμωξη αναπνευστικού (συνεκτίμηση και γαστρεντερικών διαταραχών, ανοσμίας, αγευσίας) θεωρείται ύποπτο κρούσμα για COVID-19 μέχρις αποδείξεως του αντιθέτου.

Επιβεβαιωμένο κρούσμα για λοίμωξη COVID-19

Οποιοσδήποτε εκ των ασθενών ή των μελών του υγειονομικού προσωπικού παρουσιάζει θετική εξέταση για SARS-COV-2 θεωρείται επιβεβαιωμένο κρούσμα ανεξάρτητα της παρουσίας ή όχι συμπτωμάτων.

 

  • Ασθενείς τακτικών εξωτερικών ιατρείων

Στην κατηγορία αυτή ανήκουν ασθενείς που έχουν νοσήματα που αντιμετωπίζονται στο εξωτερικό ιατρείο και δεν χρήζουν θεραπείας ή λαμβάνουν θεραπεία με αγωγή από του στόματος. Χρειάζεται να καταβληθεί κάθε προσπάθεια ώστε να ελαχιστοποιηθεί η προσέλευση των ασθενών με καρκίνο στο νοσοκομείο, μετά από προσεκτική εκτίμηση και εξατομίκευση της προσέγγισης ανάλογα με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά κάθε περίπτωσης και καταβάλλοντας κάθε προσπάθεια ώστε να μην επιβαρυνθεί η κατάσταση της υγείας τους. Στο πλαίσιο αυτό συστήνονται τα παρακάτω:

  • Για τους ασθενείς που έχουν ολοκληρώσει την θεραπεία τους και είναι πλέον υπό παρακολούθηση (follow-up) κάθε 3-6 μήνες, ενθαρρύνεται η παράταση του μεσοδιαστήματος, με την προϋπόθεση ότι ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός.
  • Ο απεικονιστικός έλεγχος στο πλαίσιο της ενεργού επιτήρησης των επιβιωσάντων μπορεί να αναβληθεί προσωρινά ή να καθυστερήσει, λαμβάνοντας υπ’ όψιν τον κίνδυνο υποτροπής και την ύπαρξη ή όχι συμπτωμάτων.
  • Για τους ασθενείς με αργά εξελισσόμενη μεταστατική νόσο θα μπορούσε να παρατείνεται η χρονική περίοδος μεταξύ των αξιολογήσεων της νόσου.
  • Υιοθέτηση, όπου είναι εφικτό, τηλεφωνικής γραμμής επικοινωνίας και μεθόδων τηλεϊατρικής σε αντικατάσταση των τακτικών επισκέψεων παρακολούθησης των επιβιωσάντων και των επισκέψεων εκτίμησης της ασφάλειας της θεραπείας, ανάλογα με την περίπτωση.
  • Οργάνωση των επισκέψεων που θα κριθούν απαραίτητες με τέτοιο τρόπο, ώστε να αποφεύγεται ο συνωστισμός και να επιτρέπεται η τήρηση των αποστάσεων ασφαλείας.
  • Ενθαρρύνεται η παραμονή των ασθενών εκτός νοσοκομείου και προσέλευση μετά από τηλεφωνική κλήση κατά την ώρα της επίσκεψης μόνο για σοβαρό λόγο, αφού έχει προηγηθεί η εκτίμηση από τον γενικό ή οικογενειακό ιατρό.
  • Αντιμετώπιση των ασθενών στο σπίτι όπου είναι δυνατόν (ενίσχυση και αναβάθμιση των υπηρεσιών κατ’ οίκον νοσηλείας, διενέργεια τακτικών ή έκτακτων αιμοληψιών, χορήγηση υποδορίων φαρμάκων, παροχή υπηρεσιών ανακουφιστικής φροντίδας). Προτείνεται η χρήση της άυλης συνταγογράφησης, η διενέργεια εξετάσεων σε πρωτοβάθμια κέντρα, και η εκτίμηση από τον οικογενειακό ιατρό για οποιοδήποτε πρόβλημα πριν την παραπομπή στο νοσοκομείο.

 

  • Ασθενείς ημερήσιας νοσηλείας

Στην ομάδα αυτή ανήκουν ασθενείς που λαμβάνουν θεραπείες με ενδοφλέβια σκευάσματα και που πρέπει απαραίτητα η χορήγηση να γίνεται σε νοσοκομειακό περιβάλλον – βραχεία νοσηλεία.

  • Συνιστάται ο αριθμός των ασθενών που προσέρχονται σε κάθε μονάδα ημερήσιας νοσηλείας να είναι μειωμένος, τόσο ώστε να εξασφαλίζεται η κατάλληλη απόσταση μεταξύ των ασθενών. Η απόσταση μεταξύ των ασθενών να είναι τουλάχιστον 2 μέτρα. Θα μπορούσε να εξεταστεί και το ενδεχόμενο της διπλής βάρδιας, ώστε να αποφευχθεί η συγκέντρωση πολλών ασθενών ταυτόχρονα σε μικρό χώρο.
  • Οι ασθενείς κατά την παραμονή τους να φορούν χειρουργική μάσκα και γάντια. Ο χώρος της ημερήσιας νοσηλείας να υφίσταται σχολαστική απολύμανση και εξαερισμό μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας και την αποχώρηση των ασθενών.  Ιδιαίτερη έμφαση να δίνεται και στον καθαρισμό όλων των επιφανειών και της τουαλέτας με τα κατάλληλα αντισηπτικά.
  • Το υγειονομικό προσωπικό που βρίσκεται εντός του χώρου να περιοριστεί στο ελάχιστα αναγκαίο, να φοράει χειρουργική μάσκα, και να λαμβάνει με σχολαστικό τρόπο όλα τα μέτρα υγιεινής, με ιδιαίτερη έμφαση στον επιμελή καθαρισμό των χεριών με αντισηπτικό πριν και μετά την εξέταση κάθε ασθενούς. Η εφαρμογή εκ περιτροπής και εξ αποστάσεως εργασίας θα πρέπει να αξιολογείται. Στο χώρο της ημερήσιας νοσηλείας να μην βρίσκεται κανένας εκ των συνοδών των ασθενών και οι ασθενείς να προσέρχονται μετά από τηλεφωνική κλήση κατά την ώρα της θεραπείας.
  • Οποιοσδήποτε εκ των ασθενών παρουσιάζει συμπτώματα, όπως πυρετό, βήχα, φαρυγγαλγία, κλπ, να μην εισέρχεται στον χώρο της ημερήσιας νοσηλείας και να χαρακτηρίζεται ως ΥΠΟΠΤΟ ΚΡΟΥΣΜΑ. Για το σκοπό αυτό πρέπει να ερωτώνται και να θερμομετρώνται όλοι οι ασθενείς πριν την είσοδο τους στον νοσηλευτικό χώρο ή/και με τηλεφωνικές κλήσεις προς τους ασθενείς την προηγούμενη της εισαγωγής ώστε να εξασφαλιστεί ότι οι ίδιοι ή οι φροντιστές τους δεν έχουν συμπτώματα σχετιζόμενα με λοίμωξη από SARS-COV-2.

Οποιοδήποτε μέλος του υγειονομικού προσωπικού παρουσιάζει συμπτώματα,  όπως πυρετό, βήχα, φαρυγγαλγία, κλπ, θεωρείται ΥΠΟΠΤΟ ΚΡΟΥΣΜΑ και αντιμετωπίζεται ανάλογα. Eφόσον υπάρχει δυνατότητα, συστήνεται το προσωπικό της μονάδας ημερήσιας νοσηλείας να μην χρησιμοποιείται και για την αντιμετώπιση ασθενών με λοίμωξη COVID-19.

 

  • Ασθενείς που χρήζουν νοσηλείας

Στην ομάδα αυτή ανήκουν, για παράδειγμα, οι ασθενείς με οξεία λευχαιμία που χρήζουν νοσηλεία για χημειοθεραπεία, όπως και οποιοσδήποτε ασθενής με άλλη αιματολογική κακοήθεια ή κακοήθεια συμπαγών οργάνων που παρουσιάζει επιπλοκή σχετιζόμενη με την θεραπεία του ή λοίμωξη που χρήζει νοσηλείας.

  • Οι ασθενείς θα πρέπει να νοσηλεύονται κατά προτίμηση σε μονόκλινο η δίκλινο θάλαμο, εφόσον είναι εφικτό. Στον νοσηλευτικό χώρο απαγορεύεται η παραμονή συνοδών όπως και το επισκεπτήριο. Εξαίρεση θα γίνεται μετά την έκδοση ειδικής άδειας από ιατρό και την προϊσταμένη του τμήματος.
  • Ο χώρος νοσηλείας θα πρέπει να εξαερίζεται επαρκώς καθημερινά και να γίνεται σχολαστική απολύμανση των κοινόχρηστων χώρων. Οι ιατροί και το νοσηλευτικό προσωπικό που εισέρχονται στον θάλαμο νοσηλείας θα πρέπει να έχουν λάβει προηγουμένως όλα τα μέτρα, όπως σχολαστικός καθαρισμός χεριών με αντισηπτικό και να φορούν χειρουργική μάσκα. Απολύμανση των χεριών θα γίνεται και μετά από το τέλος της εξέτασης κάθε ασθενούς και πριν την εξέταση του επόμενου.
  • Πριν την εισαγωγή για νοσηλεία θα γίνεται σχολαστική εκτίμηση των συμπτωμάτων των ασθενών. Εάν ο ασθενής παρουσιάζει συμπτώματα που να τον καθιστούν ΥΠΟΠΤΟ ΚΡΟΥΣΜΑ δε θα εισέρχεται για νοσηλεία. Γίνεται το τεστ και παραμένει σε απομόνωση στο σπίτι του μέχρι την εξαγωγή των αποτελεσμάτων, εφόσον είναι σε κατάσταση που δεν χρήζει νοσηλείας σε νοσοκομείο. Εάν ο ασθενής χρήζει νοσηλείας μέχρι την εξαγωγή των αποτελεσμάτων, θα παραμένει στη βραχεία νοσηλεία σε απομονωμένο χώρο. Θα γίνεται συνεννόηση με το εργαστήριο για την ταχεία εξαγωγή του τεστ. Επί επιβεβαιωμένου κρούσματος ο ασθενής θα μεταφέρεται σε ειδική πτέρυγα νοσηλείας COVID-19, ή εάν δεν υπάρχει θα μεταφέρεται σε νοσοκομείο αναφοράς. Ο θάλαμος θα πρέπει να αδειάζει και να υφίσταται απολύμανση, οι ασθενείς του θαλάμου θα πρέπει να απομονώνονται σε άλλους χώρους και να ακολουθούνται οι οδηγίες του ΕΟΔΥ. Θα πρέπει άμεσα να ληφθούν όλα τα απαραίτητα μέτρα για τους ασθενείς και το προσωπικό που ενδεχομένως έχουν εκτεθεί στον ιό.

 

Επάρκεια αίματος

Οι ανάγκες των ασθενών για μεταγγίσεις με αίμα, αιμοπετάλια, πλάσμα δεν μειώνονται στην εποχή της πανδημίας. Σε παγκόσμιο επίπεδο, η ανασφάλεια και το άγχος της μόλυνσης από SARS-CoV-2 σε συνδυασμό με μέτρα κοινωνικής απομόνωσης εμποδίζουν σε μεγάλο βαθμό την αιμοδοσία. H προσέλευση των αιμοδοτών στις Νοσοκομειακές Υπηρεσίες Αιμοδοσίας μειώνεται σταδιακά σε ποσοστό από 25% έως 60%. Με τη βοήθεια όλων των αρμόδιων φορέων γίνεται προσπάθεια να διευκολυνθεί η προσέλευση των αιμοδοτών σε σημεία εκτός δομών υγείας, όπου τηρούνται όλα τα μέτρα προστασίας και ασφάλειας

ΙV. Οδηγίες για τη διαχείριση Ασθενών με Κακοήθη νοσήματα συμπαγών οργάνων

 

Σύμφωνα με την πρόσφατη βιβλιογραφία και τους διεθνείς οργανισμούς ισχύουν τα παρακάτω σχετικά με την πανδημία COVID-19 και τους ασθενείς με καρκίνο:

  • Οι ασθενείς με καρκίνο ενδεχομένως διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο λοίμωξης από SARS-COV-2 σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό, σύμφωνα με προκαταρκτικές μελέτες από την Κίνα. Ωστόσο, τα αποτελέσματα αυτά αναμένεται εάν θα επιβεβαιωθούν σε μεγαλύτερο αριθμό ασθενών και σε πληθυσμούς στην Ευρώπη και στην Αμερική.
  • Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος σοβαρών αναπνευστικών επιπλοκών από SARS-COV-2 που απαιτεί νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας σε ασθενείς με καρκίνο σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό (39% vs 8%, αντίστοιχα, p=0.0003 σε σχετική μελέτη). Αυτός ο κίνδυνος σχετίζεται με ιστορικό χημειοθεραπείας ή χειρουργικής επέμβασης κατά το μήνα που προηγήθηκε της μόλυνσης.
  • Οι ασθενείς με καρκίνο αναπτύσσουν σοβαρά συμβάματα σε μικρότερο χρονικό διάστημα έναντι εκείνων που δεν έχουν καρκίνο. Σε μελέτες από Ιταλία και Κίνα φαίνεται ότι ο η πλειονότητα των ασθενών που είτε εισήχθησαν σε ΜΕΘ είτε απεβίωσαν είχαν περισσότερα του ενός υποκείμενα νοσήματα -μεταξύ αυτών και καρκίνο- και στην περίπτωση του καρκίνου ήταν κυρίως μεγαλύτεροι των 50 ετών.
  • Ο αυξημένος κίνδυνος λοίμωξης και επιπλοκών σε ασθενείς με καρκίνο πιθανώς συσχετίζεται με τη μεγαλύτερη πιθανότητα υποκείμενης ανοσοανεπάρκειας σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Αυτή με τη σειρά της εξαρτάται από παράγοντες όπως ο τύπος καρκίνου, το είδος της θεραπείας που χορηγείται, η ύπαρξη συννοσηροτήτων και η ηλικία. Ο κίνδυνος ανοσοανεπάρκειας σε ασθενείς με καρκίνο θεωρείται μεγαλύτερος κατά τη διάρκεια της ενεργού θεραπείας και σε περιπτώσεις που η νόσος δεν είναι σε ύφεση. Ο κίνδυνος μειώνεται σημαντικά μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, ενώ δεν έχει προσδιοριστεί σαφώς για πόσο διάστημα παραμένει. Αν και δεν υπάρχει ειδικό τέστ, ευρήματα όπως ο χαμηλός αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων ή χαμηλά επίπεδα ανοσοσφαιρινών, ενδεχομένως σχετίζονται με την ύπαρξη ανοσοανεπάρκειας.
  • Σύμφωνα με γνώμη των ειδικών, το διάστημα κατά το οποίο ο ασθενής με καρκίνο θεωρείται ότι πιθανόν παραμένει σε ανοσοανεπάρκεια μετά την ολοκλήρωση χημειοθεραπείας ή θεραπείας με κορτικοστεροειδή τοποθετείται στους 3 μήνες.
  • Δεν υπάρχουν αυτή τη στιγμή ισχυρά δεδομένα ότι ορισμένοι τύποι καρκίνου (π.χ. μαστού, πνεύμονα), θεραπείας (π.χ. ανοσοθεραπεία, αναστολείς τυροσινικής κινάσης) ή υποπληθυσμοί ασθενών με καρκίνο (π.χ. παιδιά, ηλικιωμένοι) διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο μόλυνσης ή επιπλοκών από SARS-COV-2.
  • Είναι επιβεβλημένη η συνέχιση της λειτουργίας των Ογκολογικών Συμβουλίων. Ενθαρρύνεται ιδιαίτερα η οργάνωση υπηρεσιών υποστήριξης τηλεδιασκέψεων για τον σκοπό αυτό.

 

Προτείνεται η εξατομίκευση της χορήγησης ειδικής ογκολογικής θεραπείας ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς, το σκοπό της θεραπείας, την ηλικία του ασθενούς, τις συννοσηρότητες που αυξάνουν τον κίνδυνο νόσησης από SARS-COV-2 (καρδιοπάθειες, ινσουλινοεξαρτώμενος διαβήτης, χρόνια αναπνευστική νόσος, αιμοκάθαρση, ανοσοκαταστολή, κίρρωση ήπατος με Child-Pugh B/C, BMI > 40kg/m2). Καλό είναι να ληφθούν υπ’ όψιν και το πρόγραμμα της θεραπείας, η μεταφορά του ασθενούς, η ύπαρξη οικογενειακού υποστηρικτικού περιβάλλοντος, η αναγκαιότητα και συχνότητα διενέργειας αιματολογικών ή άλλων εξετάσεων. Επιπλέον, μία ακόμη παράμετρος είναι ο αριθμός των κρουσμάτων στην υγειονομική δομή που εξυπηρετεί τον ασθενή, καθώς και η ύπαρξη καραντίνας στην περιοχή που ζει. Σχετικά με την ογκολογική αντιμετώπιση συγκεκριμένων ομάδων ασθενών με καρκίνο συστήνονται τα παρακάτω:

  1. Ασθενείς που χρήζουν διαγνωστικής επεμβατικής βιοψίας. Η διαγνωστική διαδικασία σε ασθενείς με υποψία καρκίνου δεν πρέπει να παραλείπεται, όμως η απόφαση θα πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με την πιθανή διάγνωση, τα οφέλη από ενδεχόμενη θεραπεία και τις συνοδές νοσηρότητες.
  2. Σταδιοποίηση σε ασθενή με πρόσφατη διάγνωση καρκίνου. Συστήνεται να περιοριστούν οι διαδικασίες σταδιοποίησης μόνο σε εκείνες που είναι οι πλέον απαραίτητες για την διαμόρφωση του θεραπευτικού πλάνου, πάντα λαμβάνοντας υπ’ όψιν τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά κάθε περίπτωσης.
  3. Ασθενείς που χρήζουν χειρουργικής επέμβασης για αφαίρεση πρωτοπαθούς όγκου. Εφ’ όσον ο στόχος είναι η ίαση τότε δεν θα πρέπει να αναβάλλεται ή να παραλείπεται λόγω του ενδεχόμενου λοίμωξης από SARS-COV-2. Εφ’ όσον αφορά μεταστασεκτομές ή ογκομειωτικές επεμβάσεις, θα πρέπει να γίνεται μία ενδελεχής εκτίμηση της συνολικής κατάστασης του ασθενούς και του στόχου της θεραπείας και να αξιολογούνται τα πιθανά οφέλη ανά περίπτωση. Όπου η προεγχειρητική θεραπεία έχει αποδεδειγμένο όφελος θα πρέπει να προτιμάται, αν και δεν υπάρχει σύγκριση εκτίμησης κινδύνου λοίμωξης από SARS-COV-2 σε ασθενείς που υποβάλλονται σε συστηματική θεραπεία έναντι των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργείο.
  4. Ασθενείς που χρήζουν επικουρικής ακτινοθεραπείας. Ενθαρρύνεται η τήρηση των σχετικών οδηγιών. Εφ’ όσον ο στόχος είναι η ίαση τότε δε θα πρέπει να αναβάλλεται ή να παραλείπεται ενόψει του ενδεχόμενου λοίμωξης από τον SARS-COV-2.
  5. Ασθενείς που χρήζουν επικουρικής/νεοεπικουρικής χημειοθεραπείας. Εφ’ όσον ο στόχος είναι η ίαση, τότε θα πρέπει να καταβάλλεται κάθε προσπάθεια ώστε η θεραπεία να μην αναβάλλεται ή παραλείπεται. Αν το όφελος θεωρείται οριακό η ενδεχόμενη λοίμωξη από τον SARS-COV-2 θα πρέπει να προσμετράται στην αξιολόγηση του οφέλους και των κινδύνων. Εναλλακτικά, να προτιμώνται όπου είναι εφικτό ηπιότερες θεραπείες, όπως ορμονικός χειρισμός σε καρκίνο μαστού ή προεγχειρητικά σε καρκίνο προστάτη.
  6. Ασθενείς που χρήζουν επικουρικής/νεοεπικουρικής ανοσοθεραπείας. Γενικά δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με τη χορήγηση ανοσοθεραπείας και τη λοίμωξη από SARS-COV-2. Εφ’ όσον ο στόχος είναι η ίαση τότε η ανοσοθεραπεία δεν θα πρέπει να αναβάλλεται ή να παραλείπεται εν όψει του ενδεχόμενου λοίμωξης από τον SARS- COV-2.

Όμως θα πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψιν ο κίνδυνος ανοσολογικού τύπου παρενεργειών οι οποίες απαιτούν την χορήγηση ανοσοκατασταλτικής θεραπείας, Ιδιαίτερα επίσης τονίζεται ο κίνδυνος πνευμονίτιδας που πιθανόν να αυξήσει την πιθανότητα σοβαρών επιπλοκών σε περίπτωση που ο ασθενής παρουσιάσει λοίμωξη SARS-COV-2. Ασθενείς που λαμβάνουν αναστολείς σημείων ελέγχου του κυτταρικού κύκλου (checkpoint inhibitors) μπορεί να προσέλθουν με δύσπνοια / αναπνευστική ανεπάρκεια που να υποδηλώνει, είτε πνευμονίτιδα σχετιζόμενη με τη θεραπεία, είτε λοίμωξη από COVID-19, είτε οι δύο οντότητες να συνυπάρχουν. Η χορήγηση κορτιζόνης σε αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να γίνεται κατόπιν αποκλεισμού λοίμωξης COVID-19, ενώ σε περίπτωση συνύπαρξης των δύο οντοτήτων θα πρέπει να λαμβάνονται εξατομικευμένες αποφάσεις με βάση το πιθανό όφελος και τους αναμενόμενους κινδύνους.

Συστήνεται επιπλέον να εξεταστεί η χορήγηση ανοσοθεραπείας  ανά 4-6 εβδομάδες ανάλογα με τον παράγοντα και με επιταχυμένη διαδικασία ΣΗΠ για την τροποποίηση του χρόνου χορήγησής τους (πχ. αν είχε δοθεί έγκριση ανά 2 εβδομάδες να μην απαιτείται επανέγκριση της χορήγησης ανά 4 εβδομάδες).

  1. Ασθενείς που χρήζουν επικουρικής/νεοεπικουρικής ορμονοθεραπείας. Δεν θεωρείται ότι υπάρχει πρόβλημα χορήγησης των φαρμάκων αυτών γιατί κατά πάσα πιθανότητα δεν αυξάνουν τον κίνδυνο λοίμωξης από SARS- COV-2.
  2. Ασθενείς που έχουν μεταστατικό καρκίνο και χρήζουν ενδοφλέβιας χημειοθεραπείας με ή χωρίς ανοσοθεραπεία. Δεν τροποποιείται η θεραπεία, πάντα ανάλογα με τη συνολική κατάσταση του ασθενούς και το αναμενόμενο όφελος. Η θεραπεία συντήρησης δυνητικά θα μπορούσε να διακόπτεται. Τυχόν μετατροπή της ενδοφλέβιας σε από του στόματος χημειοθεραπεία θα πρέπει να εξετάζεται κατά περίπτωση και να ενθαρρύνεται. Για τους ασθενείς αυτούς θα πρέπει να εξασφαλίζεται τακτική επικοινωνία και επιτήρηση για τον κίνδυνο ανάπτυξης παρενεργειών.
  3. Ασθενείς που έχουν μεταστατικό καρκίνο και χρήζουν από του στόματος χημειοθεραπείας. Χορηγείται και ταυτόχρονα συστήνονται όλα τα υπόλοιπα μέτρα ως ανωτέρω.
  4. Ασθενείς που έχουν μεταστατικό καρκίνο και χρήζουν μονοθεραπείας με ανοσοθεραπεία. Συνεχίζεται η χορήγηση. Θα μπορούσε να χορηγείται ανά 4-6 εβδομάδες ανάλογα με το φάρμακο και με επιταχυμένη διαδικασία ΣΗΠ για την τροποποίηση του χρόνου χορήγησής τους.
  5. Ασθενείς που έχουν μεταστατικό καρκίνο και χρήζουν ορμονοθεραπείας. Δεν υπάρχει πρόβλημα στη χορήγηση των φαρμάκων αυτών.
  6. Ασθενείς που έχουν μεταστατικό καρκίνο και χρήζουν ορμονοθεραπείας και ταυτόχρονης στοχεύουσας θεραπείας. Δεν τροποποιείται η θεραπεία, υπάρχει όμως αυξημένη επαγρύπνηση για τυχόν συμπτώματα ενδεικτικά λοίμωξης αναπνευστικού.
  7. Ασθενείς που έχουν μεταστατικό καρκίνο και χρήζουν στοχεύουσας θεραπείας. Δεν τροποποιείται η θεραπεία, υπάρχει όμως αυξημένη επαγρύπνηση για τυχόν συμπτώματα ενδεικτικά λοίμωξης αναπνευστικού.
  8. Ασθενείς που έχουν μεταστατικό καρκίνο και χρήζουν ακτινοθεραπείας. Συστήνεται τήρηση των σχετικών οδηγιών και εξατομίκευση της απόφασης ανάλογα με το στόχο της θεραπείας. Το ίδιο συστήνεται και για την ταυτόχρονη χορήγηση χημειοθεραπείας. Εφόσον υπάρχει η αντίστοιχη επιστημονική τεκμηρίωση θα πρέπει να αξιολογείται η πιθανότητα μείωσης των ημερών ακτινοθεραπείας με αντίστοιχη προσαρμογή των χορηγούμενων δόσεων ανά ημέρα.
  9. Ασθενείς τελικού σταδίου που δεν λαμβάνουν ειδική αντικαρκινική αγωγή. Θα πρέπει να λαμβάνονται όλα τα προληπτικά μέτρα που ισχύουν για τον υπόλοιπο πληθυσμό και επιπλέον να αποφεύγονται οι άσκοπες εξετάσεις και νοσηλείες, που δεν προσδίδουν περαιτέρω στην φροντίδα τους. Ενθαρρύνεται η συνέχιση της παροχής ανακουφιστικής φροντίδας και η ενίσχυση των αντίστοιχων υπηρεσιών (μονάδες κατ’ οίκον νοσηλείας, δομές ανακουφιστικής φροντίδας).
  10. Αποφεύγεται η χορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων.

 

Ακολουθεί ένα ενδεικτικό εννοιολογικό πλαίσιο για την ιεράρχηση της χρήσης ακτινοθεραπείας και συστηματικών θεραπειών κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19, σύμφωνα με τους Hanna TP και συνεργάτες Nat Rev Clin Oncol. 2020 Apr 2. Παρατίθενται με σειρά προτεραιότητας από την υψηλότερη προς τη χαμηλότερη, ωστόσο σημειώνεται ότι υπάρχει σαφής αλληλοεπικάλυψη μεταξύ των επιμέρους επιπέδων καθώς οι αποφάσεις λαμβάνονται σε εξατομικευμένη βάση.

  • Επικείμενος κίνδυνος πρόωρης θνητότητας

Οξεία λευχαιμία, επιθετικά λεμφώματα, μεταστατικοί όγκοι εκ γεννητικών κυττάρων

  • Πιθανή υψηλή νοσηρότητα ή / και επιδείνωση της ποιότητας ζωής

Ακτινοθεραπεία για συμπίεση του νωτιαίου μυελού ή πόνος ανθεκτικός σε οπιοειδή που οφείλεται σε οστικές μεταστάσεις

  • Θεραπείες που αποσκοπούν στην ίαση

Ταυτόχρονη χημειοακτινοθεραπεία για καρκίνο κεφαλής τραχήλου, τραχήλου της μήτρας ή πρωκτού

Νεο-επικουρικές ή επικουρικές θεραπείες με σημαντικό όφελος επιβίωσης

Επικουρική χημειοθεραπεία για καρκίνο παχέος εντέρου σταδίου III, χημειοθεραπεία ή/και ακτινοθεραπεία για καρκίνο μαστού υψηλού κινδύνου

Νεο-επικουρικές ή επικουρικές θεραπείες με μέτριο όφελος επιβίωσης

Νεο-επικουρική ή επικουρική χημειοθεραπεία για καρκίνο της ουροδόχου κύστης ή επικουρική χημειοθεραπεία για μη μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονα

  • Παρηγορητικές ενδείξεις με σημαντικό όφελος επιβίωσης

Ανοσοθεραπεία ή αντί-BRAF αγωγή για μεταστατικό μελάνωμα, συστηματική θεραπεία για μεταστατικό καρκίνο μαστού ή μεταστατικό ορθοκολικό καρκίνο

  • Παρηγορητικές ενδείξεις με μέτριο όφελος επιβίωσης και / ή σημαντικό έλεγχο συμπτωμάτων

Παρηγορητική χημειοθεραπεία για καρκίνους του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα, ακτινοθεραπεία για οστικές μεταστάσεις που δεν ανταποκρίνονται σε άλλες θεραπείες

  • Παρηγορητικές ενδείξεις χωρίς οφέλη όσον αφορά στην ολική επιβίωση ή σε σημαντικό έλεγχο συμπτωμάτων

Παρηγορητική χημειοθεραπεία δεύτερης και τρίτης γραμμής για πολλές περιπτώσεις συμπαγών όγκων

  • Ύπαρξη υποστηρικτικών θεραπειών ή η καθυστέρηση των θεραπειών δεν επηρεάζει την έκβαση των ασθενών

Οστικές μεταστάσεις που ανταποκρίνονται σε φαρμακευτική αγωγή, καρκίνος του προστάτη που μπορεί να τεθεί σε στενή παρακολούθηση.

 

Ειδική ογκολογική θεραπεία επιβεβαιωμένου κρούσματος λοίμωξης από COVID-19

Δεν είναι σαφές πόσο διάστημα χρειάζεται να μεσολαβήσει μέχρι την έναρξη / επανέναρξη της αντικαρκινικής θεραπείας.

Συστήνεται η συνέχιση της θεραπείας αφού υποχωρήσουν τα συμπτώματα της λοίμωξης και ο θεράπων κρίνει με βάση την κλινική εκτίμηση και τον εργαστηριακό έλεγχο.

Παρά τις ιδιαιτερότητες της λοίμωξης από SARS-COV-2, η προσέγγιση που εφαρμόζεται μετά την ανάρρωση από άλλες λοιμώξεις μπορεί να συμβάλλει στη λήψη αποφάσεων. Στοιχεία που πρέπει να συνεκτιμηθούν είναι η ταχύτητα εξέλιξης της νόσου, η ύπαρξη ή μη έντονης συμπτωματολογίας που σχετίζεται με τον καρκίνο και η διαθεσιμότητα αποτελεσματικής αντινεοπλασματικής θεραπείας.

 

#########