Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) είναι ένας από τους πιο συχνούς λόγους που επισκέπτεται κάποιος τον γαστρεντερολόγο στις μέρες μας. Σε ότι αφορά την Ελλάδα, τα δεδομένα της πρόσφατης επιδημιολογικής μελέτης του Ελληνικού Ιδρύματος Γαστρεντερολογίας και Διατροφής δείχνουν ότι το 38% των κατοίκων του λεκανοπεδίου έχουν συμπτώματα παλινδρόμησης. Υπολογίζεται δε ότι ένας στους τέσσερις Έλληνες περίπου παρουσιάζει τη νόσο της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμισης (ΓΟΠΝ). ΓΟΠ ονομάζεται η παλινδρόμηση του γαστρικού υγρού από το στομάχι στον οισοφάγο (ή στο στόμα). Εφόσον το φαινόμενο αυτό παρατηρείται δύο ή περισσότερες φορές την εβδομάδα, τότε μιλάμε για την γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσο (ΓΟΠΝ), μια παθολογική κατάσταση που μπορεί να οδηγήσει και σε άλλα πιο σοβαρά προβλήματα υγείας
. Επομένως χρήζει άμεσης ιατρικής παρακολούθησης, διαγνωστικού ελέγχου και θεραπείας.
Οι αιτίες της ΓΟΠ είναι πολλές και σύνθετες. Οι κύριοι παράγοντες που συντελούν στην εμφάνιση της ΓΟΠ είναι οι εξής:
1) Ανωμαλίες στην λειτουργία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα
Ο οισοφάγος είναι ένας μυομεμβρανώδης σωλήνας που συνδέει το φάρυγγα με το στομάχι. Ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας είναι ένας μυς που βρίσκεται μεταξύ του οισοφάγου και του στομαχιού. Υπό φυσιολογικές συνθήκες χαλαρώνει (ανοίγει) προκειμένου να επιτρέψει την δίοδο του φαγητού και των υγρών στο στομάχι και έπειτα συσπάται (κλείνει). Αν για οποιονδήποτε λόγο ο σφιγκτήρας αυτός δεν λειτουργεί σωστά, το περιεχόμενο του στομαχιού παλινδρομεί (γυρίζει πίσω) στον οισοφάγο, προκαλώντας δυσάρεστα συμπτώματα, που αναφέρονται αναλυτικά παρακάτω.
2) Διαφραγματοκήλη
Το διάφραγμα είναι ένας μεγάλος μυς που χωρίζει την θωρακική από την κοιλιακή κοιλότητα. Διαπερνώντας το διάφραγμα από ένα άνοιγμα, ο οισοφάγος φτάνει στο στομάχι. Η διαφραγματοκήλη προκύπτει όταν οι ιστοί που σχηματίζουν το παραπάνω άνοιγμα αδυνατίσουν και το άνοιγμα μεγαλώσει, ώστε τμήμα του στομαχιού ή και ολόκληρο περάσει μέσα στη θωρακική κοιλότητα. Λόγω της αλλαγής αυτής, μετατοπίζεται ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας, με αποτέλεσμα να παρεμποδίζεται η ομαλή του λειτουργία και να υπάρχει ΓΟΠ.
3) Ανωμαλίες στις περισταλτικές κινήσεις του οισοφάγου
Η τροφή μαζί με διάφορα πεπτικά υγρά κατά την διαδικασία της κατάποσης φτάνει από το στόμα στον οισοφάγο. Με την σύσπαση των μυών του οισοφάγου (περισταλτικές κινήσεις) η τροφή και τα υγρά περνούν στο στομάχι. Αν οι περισταλτικές κινήσεις είναι ατελείς τότε παρουσιάζεται ΓΟΠ.
4) Υπερβολική παραγωγή υδροχλωρικού οξέος από το στομάχι
Το άγχος, η ένταση, η στενοχώρια, οι λιπαρές τροφές, τα γλυκά, η καφεΐνη, τα ανθρακούχα αναψυκτικά, η νικοτίνη και το αλκοόλ κ.α. συμβάλλουν από κοινού στην υπέρμετρη παραγωγή του οξέος.
5) Η μεγαλύτερη παλινδρόμηση κατά την διάρκεια της ημέρας παρατηρείται μετά τα γεύματα. Αυτή η παλινδρόμηση οφείλεται πιθανώς σε παροδικές χαλαρώσεις του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα που προκαλούνται από διάταση (τέντωμα) του στομαχιού από το φαγητό. Σε μια μειοψηφία ασθενών με ΓΟΠΝ (20% περίπου) έχει βρεθεί ότι το στομάχι τους αδειάζει ανώμαλα αργά μετά από ένα γεύμα. Όσο περισσότερο λοιπόν αργεί να αδειάσει το στομάχι, τόσο περισσότερο παραμένει διατεταμένο. Επομένως έτσι παρατείνεται και ο χρόνος εμφάνισης της παλινδρόμησης.
6) Φάρμακα
Έχει παρατηρηθεί ότι πολλά είδη φαρμάκων μπορούν να προκαλέσουν ΓΟΠ, επηρεάζοντας την ομαλή λειτουργία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Είδη φαρμάκων που ανήκουν σε αυτήν την κατηγορία είναι τα εξής: αντισταμινικά, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, μη στεροιδή αντιφλεγμονώδη, ορισμένα αντιβιοτικά όπως η δοξυκυκλίνη και η τετρακυκλίνη, ορισμένα μυοχαλαρωτικά, η θεοφυλλίνη και τα αντιχολινεργικά, οι β-αδρενεργικοί αγωνιστές, τα νιτρικά όπως η νιτρογλυκερίνη, η ορμόνη προγεστερόνη, τα διφωσφονικά που χορηγούνται στην οστεοπόρωση, η κινιδίνη, το χλωριούχο κάλιο και τα συμπληρώματα βιταμίνης C.
Κάποιοι ακόμα παράγοντες που μπορούν να προκαλέσουν ΓΟΠ είναι τα στενά ρούχα και οι σφιχτές ζώνες που πιέζουν το στομάχι.
Όταν αυξάνεται η πίεση μέσα στην κοιλιά ο σφιγκτήρας μπορεί να μην μπορεί να αντεπεξέλθει και έτσι να διαφεύγουν γαστρικά περιεχόμενα προς τον κατώτερο οισοφάγο. Τέτοιες περιπτώσεις συναντούμε στην εγκυμοσύνη, στην παχυσαρκία και άλλες καταστάσεις που αυξάνουν το ενδοκοιλιακό περιεχόμενο.
Η παλινδρόμηση του οξέος ερεθίζει την εσωτερική επιφάνεια του οισοφάγου και προκαλεί τα συμπτώματα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης.
Τα πιο συχνά, τυπικά συμπτώματα της ΓΟΠΝ είναι:
1) Το οπισθοστερνικό κάψιμο (καούρα)
Το αίσθημα του καψίματος και του πόνου εντοπίζεται στο πάνω μέρος της κοιλιάς και πίσω από το στέρνο (οπισθοστερνικά). Ο πόνος μπορεί να επεκτείνεται και προς τα πάνω προς τον θώρακα καθώς και να ακτινοβολεί προς τη ράχη. Σε μερικές περιπτώσεις επειδή το κύριο σύμπτωμα είναι ο πόνος στο στήθος μπορεί να γίνει λάθος και αυτό να εκληφθεί σαν μια καρδιακή προσβολή. Το αίσθημα του καψίματος μπορεί να διαρκέσει για πολλές ώρες και συνήθως εμφανίζεται μετά το φαγητό. Τα συμπτώματα έχουν τη μεγαλύτερη ένταση μια ώρα μετά το φαγητό (και επιδεινώνονται με το κάπνισμα, με ορισμένα φαγητά και ποτά). Τα συμπτώματα επίσης χειροτερεύουν όταν ο ασθενής σκύβει, όταν σηκώνει βάρος, μετά από κούραση και όταν ξαπλώνει.
2) Οι όξινες ερυγές (ξινίλες)
Ο καθένας από μας γνωρίζει το δυσάρεστο συναίσθημα, όταν ξαφνικά το όξινο γαστρικό υγρό ή ακόμα και τροφές που βρίσκονται στο στομάχι παλινδρομούν μέχρι το στόμα. Το φαινόμενο αυτό λέγεται: “αναγωγή γαστρικού περιεχομένου” και αποτελεί ένα άλλο τυπικό σύμπτωμα της νόσου της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Πολύ συχνά, οι όξινες ερυγές είναι η αιτία της κακοσμίας του στόματος.
3) Ο πόνος κατά την κατάποση (οδυνοφαγία)
Ο πόνος κατά την κατάποση μπορεί να οφείλεται είτε σε διαταραχές της λειτουργίας της κατάποσης, είτε σε ένα μηχανικό κώλυμα κατά το πέρασμα των υγρών και των στερεών τροφών δια του οισοφάγου. Η δυσκολία στη δίοδο της τροφής από τον οισοφάγο στο στομάχι ονομάζεται δυσφαγία. Η αιτία μπορεί να είναι μια στένωση του οισοφάγου, ως αποτέλεσμα της φλεγμονής (οισοφαγίτιδας). Από το ιστορικό του ασθενούς αναφέρονται τότε συχνές αναγωγές και εμετοί. Αυτά μακροχρόνια προκαλούν και διάβρωση των δοντιών. Οι διαταραχές της κατάποσης και ειδικότερα ο πόνος θεωρούνται σοβαρά συμπτώματα, τα οποία απαιτούν την επείγουσα ιατρική διερεύνηση, ακόμα και στην πιο ελαφριά τους μορφή.
Πέρα από τα τρία τυπικά συμπτώματα που αναφέρθηκαν παραπάνω, ένας μεγάλος αριθμός ασθενών παρουσιάζει και άτυπα συμπτώματα όπως πόνο στο θώρακα, βραχνάδα, ναυτία, χρόνιο ξηρό βήχα κυρίως την νύχτα, δύσπνοια, φλεγμονές του λάρυγγα και του φάρυγγα κ.α. Οι μικροεισροφήσεις γαστρικού περιεχομένου κατά την εισπνοή, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια της νύχτας, μπορεί να αποτελέσουν και αιτία χρόνιας βρογχίτιδας, άσθματος, πνευμονικής ίνωσης, χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ) ή πνευμονίας.
Η διάγνωση της γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου σε πολλές περιπτώσεις βασίζεται κατά αποκλειστικότητα στο ιστορικό. Η βελτίωση της κλινικής εικόνας του ασθενούς με χορήγηση αναστολέων της αντλίας πρωτονίων δοκιμαστικά για μια εβδομάδα ενισχύει την διάγνωση της νόσου. Διαγνωστική διερεύνηση ενδείκνυται σε ειδικές περιπτώσεις όταν τα συμπτώματα επιμένουν ή όταν εμφανίζονται συμπτώματα κατά την διάρκεια της θεραπείας ή σε ασθενείς που εμφανίζουν επιπλοκές.
Διάγνωση με απεικονιστικές μεθόδους:
Οισοφαγογαστροσκόπηση
Η ενδοσκόπηση με οισοφαγογαστροσκόπηση επιτρέπει στον ειδικό γιατρό να δει και να εξετάσει την εσωτερική κοιλότητα και τον βλεννογόνο του οισοφάγου, του στομαχιού και του δωδεκαδάκτυλου. Μπορεί να δει εάν υπάρχουν αλλοιώσεις του βλεννογόνου, έλκη ή στενώσεις. Εάν κρίνει αναγκαίο μπορεί να λάβει και δείγματα για βιοψία.
Βαριούχο γεύμα
Ο ακτινολογικός έλεγχος με γεύμα βαρίου μπορεί να επιτρέψει την τεκμηρίωση ύπαρξης της ΓΟΠΝ. Ο ασθενής λαμβάνει κατά τη διάρκεια της εξέτασης αυτής βάριο. Αυτό φαίνεται στις ακτινογραφίες και σκιαγραφεί αρχικά τον οισοφάγο και μετά το στομάχι. Εάν υπάρχει ΓΟΠΝ, τότε το βάριο παλινδρομεί προς τον οισοφάγο και αυτό θα φανεί στις ακτινογραφίες.
Διάγνωση με άλλες μεθόδους:
Μια άλλη μέθοδος που χρησιμοποιείται για την διάγνωση της ΓΟΠΝ είναι η 24ωρη μέτρηση του pH του οισοφάγου. Επίσης, υπάρχει η μανομετρία-τονομετρία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα καθώς και το σπινθηρογράφημα.
Εάν η ΓΟΠΝ δεν θεραπευτεί αποτελεσματικά, με την πάροδο του χρόνου εμφανίζονται επιπλοκές, εκ των οποίων κάποιες είναι ιδιαίτερα σοβαρές και μπορεί να θέσουν σε κίνδυνο μέχρι και την ζωή του πάσχοντος.
Τα όξινα γαστρικά υγρά που φτάνουν στον οισοφάγο, προκαλούν βλάβες στο βλεννογόνο του. Η πιο συχνή από αυτές είναι η φλεγμονή του οισοφάγου, η οποία ονομάζεται οισοφαγίτιδα. Οι βλάβες του οισοφάγου που προκαλούνται από τα όξινα γαστρικά υγρά, ανάλογα με τη βαρύτητά τους ταξινομούνται σε τέσσερις βαθμούς. Στον τρίτο και τέταρτο σε βαρύτητα βαθμό εμφανίζονται αιμορραγίες, εξελκώσεις του βλεννογόνου με πιθανές στενώσεις του οισοφάγου, καθώς και μεταπλασία του φυσιολογικού πλακώδους επιθηλίου σε κυλινδρικό που μοιάζει με αυτό που καλύπτει το εσωτερικό του εντέρου. Η μεταπλασία αυτή του επιθηλίου ονομάζεται οισοφάγος Barrett και είναι μια προκαρκινική κατάσταση του βλεννογόνου του οισοφάγου. Η μεταπλασία συνήθως αρχίζει στην γαστροοισοφαγική συμβολή (σημείο όπου ενώνεται ο οισοφάγος με το στομάχι) και επεκτείνεται κεντρικά για τουλάχιστον 3 εκατοστά. Συνήθως χρειάζονται τουλάχιστον πέντε χρόνια συνεχούς ερεθισμού του οισοφαγικού βλεννογόνου από τα υδροχλωρικά και χολικά υγρά του στομαχιού για να επιτευχτεί αυτή η μετάπλαση του επιθηλίου. Αλλά όταν αυτή εγκατασταθεί, αποτελεί μία μη αναστρέψιμη κατάσταση η οποία μπορεί να εξελιχθεί μετά από αρκετά χρόνια, ακόμα και σε αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου. Οι πάσχοντες από οισοφάγο Barrett έχουν 30 έως 125 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν αδενοκαρκίνωμα (καρκίνο του οισοφάγου), από ότι ο γενικός πληθυσμός.
Οι στόχοι της θεραπείας της ΓΟΠΝ είναι η ανακούφιση των συμπτωμάτων, η αντιμετώπιση της οισοφαγίτιδας και η πρόληψη των επιπλοκών. Υπάρχουν πολλές κατηγορίες φαρμάκων που χρησιμοποιούνται προς αυτήν την κατεύθυνση, όπως φάρμακα που αυξάνουν τον τόνο του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα και την κινητικότητα του οισοφάγου, αντιόξινα φάρμακα που εξουδετερώνουν τα γαστρικά οξέα, οι ανταγωνιστές των Η2 υποδοχέων ισταμίνης και οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων που ελαττώνουν την παραγωγή και έκκριση οξέος στο στομάχι. Οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων σήμερα θεωρούνται τα φάρμακα πρώτης επιλογής. Σπάνια, σε περιπτώσεις που ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται στην φαρμακευτική θεραπεία ή εμφανίζει ήδη επιπλοκές της ΓΟΠΝ ή παρουσιάζει άτυπα συμπτώματα της νόσου ή λόγω μεγάλης διαφραγματοκήλης παρουσιάζει επιπλοκές, μια χειρουργική επέμβαση κρίνεται απαραίτητη. Πέρα από τις συμβατικές ανοικτές και τις λαπαροσκοπικές χειρουργικές επεμβάσεις, υπάρχει πλέον και μια νέα επαναστατική μέθοδος, που πραγματοποιείται από το στόμα χωρίς χειρουργική τομή. Διαρκεί περίπου μία ώρα, και 24 ώρες μετά ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στις καθημερινές του δραστηριότητες. Δυστυχώς όμως δεν ενδείκνυται για όλα τα περιστατικά για αυτό και θα ήταν καλό να ζητήσετε την γνώμη ενός ειδικού για την περίπτωσή σας.
Εκτός από τις παραπάνω θεραπευτικές προσεγγίσεις, υπάρχει ένα σύνολο από μέτρα που αφορούν στην διατροφή και στον τρόπο ζωής του ασθενούς, τα οποία αν ληφθούν μπορούν να συμβάλλουν σημαντικά στην πρόληψη αλλά και στην αποτελεσματική αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ και της οισοφαγίτιδας, εφόσον δεν παρουσιάζονται ήδη σοβαρές επιπλοκές.
Τα μέτρα που αφορούν στην διατροφή του ασθενούς είναι τα εξής:
– Τρώτε μόνο όταν πεινάτε και ενώ είστε ήρεμοι, χαλαροί και ξεκούραστοι.
– Αποφεύγετε να καταναλώνετε μεγάλες μερίδες γευμάτων.
– Αποφεύγετε τα τσιμπολογήματα.
– Καταναλώνετε τρία με τέσσερα σχετικά μικρά γεύματα την ημέρα με το λάδι πάντα ωμό.
– Μασάτε καλά και επίμονα την τροφή σας και αφαιρείτε τα σκληρά φλούδια από φρούτα και λαχανικά.
– Αποφεύγετε την κατανάλωση άγουρων και ξινών φρούτων, πικρών χόρτων, ωμών κρεμμυδιών και σκόρδων.
– Αποφεύγετε να χρησιμοποιείτε αλάτι, ξύδι, πιπέρι, μπαχαρικά, μουστάρδα, κέτσαπ, μαγιονέζα, τουρσιά, πικάντικες σάλτσες και καυτερές πιπεριές.
– Αποφεύγετε την κατανάλωση παγωμένων και καυτών φαγητών και ροφημάτων.
– Αποφεύγετε την κατανάλωση λιπαρών τροφών όπως κάποια είδη κρέατος, αλλαντικά, παστά, καπνιστά, κονσέρβες, λιπαρά ψάρια, λιπαρές σάλτσες, λιπαρά τυριά, τηγανητό βούτυρο, λάδι ή μαργαρίνη, τηγανητά γεύματα, γλυκά όλων των ειδών (σοκολάτες, γλυκά ταψιού και κουταλιού, μαρμελάδες, μέλι, σαντιγί), πίτες με φύλλο.
– Τρώτε τροφές πλούσιες σε φυτικές ίνες (φρούτα και λαχανικά). Αποφεύγετε κατ’ εξαίρεση τις ντομάτες και τα εσπεριδοειδή. Καταναλώνετε με μέτρο μανιτάρια, ραπανάκια, αγγούρια, λάχανα και κάστανα.
– Αποφεύγετε την κατανάλωση όξινων χυμών φρούτων (πορτοκαλιού, λεμονιού, ντομάτας), το τσάι, το κακάο, την μέντα και τα ανθρακούχα αναψυκτικά.
– Σταματάτε αμέσως να τρώτε όταν χορτάσετε.
Τα μέτρα που αφορούν στον τρόπο ζωής του ασθενούς είναι τα εξής:
– Αποφυγή του καπνίσματος.
– Αποφυγή της κατανάλωσης αλκοόλ.
– Αποφυγή της κατανάλωσης καφέ και καφεϊνούχων ποτών.
– Αποφυγή σφικτών ρούχων και σφικτών ζωνών.
– Αποφυγή του άγχους, όσο αυτό είναι εφικτό (ελαφριά άσκηση, μουσική, τεχνικές χαλάρωσης).
– Αποφυγή της παχυσαρκίας και διατήρηση ενός φυσιολογικού βάρους σώματος. Προς αυτήν την κατεύθυνση θα βοηθούσε το να περπατάτε για μισή ώρα κάθε μέρα. Από έρευνες έχει βρεθεί ότι τα παχύσαρκα άτομα παρουσιάζουν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο για ΓΟΠΝ, καθώς και ότι μείωση του βάρους μπορεί να προκαλέσει βελτίωση των συμπτωμάτων στους ήδη πάσχοντες.
– Αποφυγή λήψης των φαρμάκων που αναφέρθηκαν νωρίτερα σαν αιτίες της ΓΟΠΝ.
– Αποφεύγετε να ξαπλώνετε τις πρώτες 2 με 3 ώρες μετά τα γεύματα.
– Αποφεύγετε να κοιμάστε σε εντελώς οριζόντια θέση. Ανυψώστε το πάνω μέρος του κρεβατιού περίπου 20-30 εκατοστά. Η προσθήκη περισσότερων μαξιλαριών δεν βοηθά ιδιαίτερα.
– Αποφεύγετε να σηκώνετε βάρη και το σκύψιμο ειδικά μετά το φαγητό.
– Προσπαθείτε όσο γίνεται να χορταίνετε ύπνο (8 ώρες την ημέρα).
Επειδή κάθε περίπτωση είναι διαφορετική, χρειάζεται την εξατομικευμένη φροντίδα του ειδικού γιατρού.
Δήμητρα-Χριστίνα Κουμεντάκη
Γενικός-Oικογενειακός Ιατρός
Ασκεί την Διατροφική Ιατρική. Είναι επίσης επιστημονικός σύμβουλος στο περιοδικό «ΥΓΕΙΑ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ»
