Οι μύθοι γύρω από το νέο κορωνοϊό SARS-Cov-2 που προκαλεί πνευμονία (COVID-19) διαδίδονται στον πληθυσμό ταχύτερα απ΄ότι η ίδια η νόσος και γι΄αυτό θα πρέπει κανείς να μπορεί να ξεχωρίζει τους «μύθους» από την πραγματικότητα!

  • Στις 11 Μαρτίου 2020, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ανακοίνωσε ότι το ξέσπασμα της νόσου COVID-19 αποτελεί πλέον ΄΄πανδημία΄΄.
  • Ο Γενικός Διευθυντής του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας δήλωσε ότι η εξάπλωση του ιού μπορεί να ελεγχθεί εφ΄όσον οι διάφορες χώρες, αλλά και όλος ο πληθυσμός ακολουθήσει συγκεκριμένες οδηγίες προφύλαξης.
  • Όμως με τα ΜΜΕ να μεταδίδουν συνεχώς κάθε μικρή λεπτομέρεια και με την παραπληροφόρηση που υπάρχει, ο κόσμος έχει αναστατωθεί και πολλά ερωτηματικά του μένουν αναπάντητα.

Επισκεφθήκαμε το Ιδιωτικό Ιατρικό Διαγνωστικό Κέντρο ΓΕΝΟΤΥΠΟΣ SCIENCE LABS όπου συναντήσαμε τον Επιστημονικό Διευθυντή του Εργαστηρίου κύριο Παντελή Κωνσταντουλάκη Μοριακό Βιολόγο-Γενετιστή και τον Dr. Σταύρο Δέρδα, Μοριακό Ογκολόγο και Επιστημονικό συνεργάτη του Κέντρου οι οποίοι μας ανέλυσαν όλα αυτά που πρέπει να ξέρουμε όλοι για την νόσο COVID-19.

Παντελής Κωνσταντουλάκης Μοριακός Βιολόγος-Γενετιστής και  Dr. Σταύρος Δέρδας,M.D.,M.Sc.,Ph.D. Μοριακός Ογκολόγος
  • Τι γνωρίζουμε για τον ιό SARS-Cov-2 που προκαλεί τη νόσο COVID-19? 

Ο ιός που προκαλεί τη νόσο COVID-19, ονομάζεται SARS-Cov-2, ανήκει στην οικογένεια των κορωνοϊών (coronaviridae) η οποία αποτελείται από ιούς με λιπιδικό έλυτρο και μονόκλωνο RNA ως γενετικό υλικό. Η οικογένεια των κορωνοϊών είναι μια μεγάλη οικογένεια από ιούς που προκαλούν νόσους στον άνθρωπο όπως το κοινό κρυολόγημα και οι πιο βαριές παραλλαγές του όπως το Σύνδρομο Σοβαρής Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας (SARS) και το Αναπνευστικό Σύνδρομο Μέσης Ανατολής (MERS).

Η πρώτη ολοκληρωμένη αλληλουχία του γενετικού υλικού του ιού SARS-Cov-2 ανακοινώθηκε στις αρχές του Ιανουαρίου κι έδωσε στους ερευνητές μια απάντηση στην πιο βασική ερώτηση σχετικά με τη νόσο: πιο είναι το υπεύθυνο παθογόνο αίτιο! Εντούτοις, καθώς περνάει ο χρόνος, αυξάνεται πολύ η ποικιλομορφία του ιικού γονιδιώματος. Στο σύνολο των περισσότερων από 30.000 νουκλεοτιδίων που διαθέτει ο ιός πιστεύεται ότι συγκεντρώνονται περίπου μία με δύο παραλλαγές κάθε μήνα. Ακολουθώντας τα πρότυπα των νουκλεοτιδικών αλλαγών του ιού καθώς αυτός εξαπλώνεται, οι ερευνητές προσπαθούν να εντοπίσουν τις συγκεκριμένες παραλλαγές και να προσδιορίσουν πως αυτές μεταδίδονται. Αν και ο ιός εξελίσσεται, αυτή η εξέλιξη δεν έχει προκαλέσει ακόμα σημαντική αλλαγή στη συμπεριφορά του, δηλαδή στον τρόπο με τον οποίο εισέρχεται στα κύτταρα και στον τρόπο μετάδοσής του.

Πρόσφατα, μια ομάδα ερευνητών στον Καναδά (Sunnybrook Research Institute) κατάφερε να απομονώσει τον ιό μετά από καλλιέργεια κλινικών δειγμάτων σε κατάλληλες εγκαταστάσεις ασφαλείας. Πιστεύεται ότι η απομόνωση του ιού θα επιταχύνει τις εξελίξεις στη διάγνωση, θεραπεία και πρόληψη με την κατασκευή εμβολίων, καθώς η μεγαλύτερη κατανόηση της Βιολογίας του ιού θα αποκαλύψει τον τρόπο αντιμετώπισής του.

  • Ποιες είναι οι μέθοδοι διάγνωσης του νέου Κορωνοϊού SARS-Cov-2?

Η εργαστηριακή επιβεβαίωση με αξιόπιστες και επικυρωμένες μεθόδους ανάλυσης αποτελεί το “gold standard” για τη διάγνωση των περισσότερων ασθενειών. Εντούτοις, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις που έχουμε να κάνουμε με την αναγνώριση μιας νέας μεταδοτικής νόσου (όπως στην περίπτωση της COVID-19), μπορεί να μην υπάρχουν μέθοδοι με υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα που να μπορούν με ακρίβεια και επαναληψιμότητα να διαχωρίζουν τα μολυσμένα άτομα από τα υγιή. Είναι σημαντικό να σημειώσουμε ότι η κλινική κρίση, η οποία συνήθως συμπεριλαμβάνει την πιθανότητα μόλυνσης με βάση τον κίνδυνο έκθεσης και με ανασκόπηση των κλινικών σημείων και συμπτωμάτων, είναι κρίσιμης σημασίας για την κατανόηση μιας μολυσματικής νόσου, όπως η COVID-19 και την αναγνώριση των πασχόντων από αυτή.

Υπάρχουν δύο γενικοί τύποι αναλύσεων για μολυσματικές νόσους – εκείνοι που ανιχνεύουν τον ίδιο το μολυσματικό παράγοντα (π.χ. τεχνικές PCR για ιικό RNA) κι εκείνοι που ανιχνεύουν την αντίδραση του ξενιστή (του ατόμου) στο μολυσματικό παράγοντα (π.χ. ορολογικές τεχνικές ανίχνευσης ειδικών αντισωμάτων). Σήμερα υπάρχουν σε προσφορά και οι δύο τύποι αναλύσεων για τη νόσο COVID-19.

  • Τι ακριβώς σημαίνει ανίχνευση του ιικού RNA?

Τα πλέον κλινικά επικυρωμένα και δοκιμασμένα τεστ (CEIVD) για τη νόσο COVID-19 σήμερα είναι εκείνα που ανιχνεύουν άμεσα και ποσοτικοποιούν το ιικό RNA. Η ανίχνευση ιικού RNA αποτελεί ένδειξη για τρέχουσα λοίμωξη και υποδηλώνει μολυσματικότητα και κίνδυνο μετάδοσης σε άλλους. Εντούτοις, η παρουσία ιικού RNA σε ένα άτομο, ιδιαίτερα σε προχωρημένο στάδιο της νόσου, μπορεί να αντιπροσωπεύει υπολείμματα ιικού RNA σε ένα άτομο και όχι βιώσιμα ιικά σωματίδια, ικανά να μεταδώσουν τη νόσο. Χρειάζονται μελέτες παρακολούθησης της δυναμικής του ιικού RNA σε μολυσμένα άτομα, σε διάφορα βιολογικά υγρά και ανατομικές περιοχές και σύγκριση αυτών με τον κίνδυνο μετάδοσης της νόσου προκειμένου να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα.

Η μέθοδος ανίχνευσης του ιικού RNA βασίζεται στην αντίστροφη μεταγραφή και αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (rRT-PCR) συγκεκριμένων γονιδιακών στόχων του ιού (τουλάχιστον δύο) κι εφαρμόζεται σε δείγματα του κατώτερου ή ανώτερου αναπνευστικού συστήματος. Αναδρομικές (ήδη) μελέτες δείχνουν ότι η τεχνική αυτή μπορεί να μην είναι τόσο ευαίσθητη στα πρώιμα στάδια της νόσου, όσο τουλάχιστον φαίνεται να είναι η αξονική τομογραφία του πνεύμονα και άλλα κλινικοεργαστηριακά ευρήματα. Η αιτία για τη χαμηλή ευαισθησία της στα πρώτα (και πιθανά ασυμπτωματικά) στάδια της νόσου δεν φαίνεται να οφείλεται σε ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα αλλά σε αιτίες όπως το ιικό φορτίο στις διάφορες ανατομικές περιοχές και οι ανεπαρκείς μέθοδοι συλλογής του προς εξέταση υλικού.

Το Ιδιωτικό Ιατρικό Διαγνωστικό Κέντρο ΓΕΝΟΤΥΠΟΣ SCIENCE LABS (www.genotypos.gr), είναι το μόνο κέντρο στην Ελλάδα, το οποίο έχοντας ήδη εκτελέσει περισσότερες από 70.000 εξετάσεις Μοριακής Ανίχνευσης του νέου Κορωνοϊού (SARS-CoV-2), και μετά από εκτεταμένο έλεγχο εξωτερικής και εσωτερικής ποιότητας της διαδικασίας, ολοκλήρωσε με επιτυχία την διαπίστευση της εφαρμοζόμενης CE-IVD τεχνικής σύμφωνα με τις απαιτήσεις του διεθνούς ISO-15189 (ΕΣΥΔ) για διαγνωστικές δοκιμασίες (Aριθμός Πιστοποιητικού Εργαστηρίου 350-5: https://www.esyd.gr/portal/p/esyd/el/ showOrgInfo.jsp?id=18031).

  • Τι είναι το τεστ αντισωμάτων έναντι του ιού?

Οι τεχνικές του άλλου τύπου, δηλαδή αυτές που ανιχνεύουν την αντίδραση του ξενιστή στο μολυσματικό παράγοντα, συνήθως μετρούν ειδικά αντισώματα και υπάρχουν ήδη στην κυκλοφορία αρκετά από αυτά τα τεστ για τη νόσο COVID-19. Τα τεστ αυτά προσφέρουν, επίσης, χρήσιμες πληροφορίες, αλλά η χρησιμότητα και η σημασία της ορολογικής πληροφορίας είναι πολύ διαφορετική από εκείνη των διαγνωστικών αναλύσεων του ιικού RNA. Τα ορολογικά τεστ δείχνουν κατά πόσο ένα άτομο έχει προηγουμένως έρθει σε επαφή με το μολυσματικό παράγοντα κι έχουν αρχίσει να χρησιμοποιούνται ως συμπληρωματική εξέταση στο αποτέλεσμα της rRT-PCR, ιδιαίτερα σε προχωρημένα στάδια της εξέλιξης της νόσου. Γενικά, τα αντισώματα τύπου IgM συνήθως εμφανίζονται μερικές ημέρες έως μια εβδομάδα από την έναρξη των συμπτωμάτων και παραμένουν για μερικές εβδομάδες ή ένα-δύο μήνες. Εμφανίζονται πριν από τα IgG αλλά είναι λιγότερο ειδικά για το συγκεκριμένο τύπο του ιού. Τα αντισώματα IgG συνήθως εμφανίζονται αρχικά στην κυκλοφορία του αίματος δύο εβδομάδες μετά τη μόλυνση και διαρκούν για μήνες κι σε κάποιες περιπτώσεις ακόμα και για χρόνια. Αντισώματα έναντι του SARS-CoV-2 διαφόρων τύπων έχουν ανιχνευτεί σε ασθενείς με COVID-19 κατά μέσο όρο 5-14 ημέρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Μερικές εβδομάδες από τη μόλυνση, μπορεί κανείς να ανιχνεύει ιικό RNA αλλά και αντισώματα στο ίδιο άτομο, αν και γενικά τα ορολογικά τεστ είναι λιγότερο ειδικά από τα μοριακά τεστ. Όλα τα ορολογικά τεστ θα πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή έως ότου ολοκληρωθούν οι απαραίτητοι εκτεταμένοι έλεγχοι και περιγραφούν τα χαρακτηριστικά της λειτουργίας τους, καθώς οι διάφορες τεχνικές ανίχνευσης αντισωμάτων διαφέρουν πολύ μεταξύ τους, ενώ οι περισσότερες μέχρι τώρα δεν έχουν καλά χαρακτηρισμένους και τυποποιημένους μάρτυρες ελέγχου. Δείγματα από ασθενείς με εποχικά κρυολογήματα από άλλους κορωνοϊούς (non-SARS-CoV-2) είναι πολύ σημαντικά ως αρνητικοί μάρτυρες!

Η παρουσία αντισωμάτων έναντι ενός μολυσματικού παράγοντα αποτελεί πολύτιμη ένδειξη μιας παρελθούσας λοίμωξης σε επιδημιολογικές πληθυσμιακές μελέτες κι επιτρέπουν αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας διαφόρων πολιτικών παρεμβάσεων πρόληψης της εξάπλωσης τους νόσου. Τα αντισώματα επίσης δείχνουν τα επίπεδα ανοσίας έναντι του μολυσματικού παράγοντα, όμως, στην περίπτωση του SARS-CoV-2 δεν είναι ακόμα γνωστό κατά πόσο η παρουσία αντισωμάτων αποτελεί ένδειξη προστασίας από τη νόσο.

Είναι πολύ σημαντικό να σημειώσουμε εδώ την υπάρχουσα απάντηση του ανοσιακού συστήματος του ανθρώπου στους τέσσερεις εποχιακούς κορωνοϊούς (hCoV-OC43, hCoV-229E, hCoV-HKU1 και hCoVNL63) έναντι των οποίων, σχεδόν όλοι μας μέχρι να ενηλικιωθούμε, διαθέτουμε αντισώματα. Παρά το γεγονός ότι έχουμε αντισώματα όμως, πολλοί από εμάς ¨κρυολογούμε¨ και εκδηλώνουμε συμπτώματα κάθε χειμώνα από τους ιούς αυτούς. Το πώς και γιατί συμβαίνει αυτό είναι άγνωστο, όπως άγνωστο είναι τι ακριβώς αναγνωρίζουν τα αντισώματα αυτά στους κορωνοϊούς, γιατί δεν μας προστατεύουν τα φυσικά αυτά αντισώματα, με ποιο τρόπο αλλάζουν (μεταλλάσσονται) κάθε χρόνο οι κορωνοϊοί και για πιο λόγο τους συναντάμε το χειμώνα και όχι το καλοκαίρι.

Χρύσα Καλίγερου MSc, Βιολόγος

Απαραίτητη, λοιπόν, είναι κατ’ αρχάς η καθιέρωση προτύπων μεθόδων με υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα που θα γίνουν αποδεκτές και θα εφαρμοστούν σε όλα τα εργαστήρια, ώστε να μπορέσουμε να παρακολουθήσουμε την πραγματική έκθεση στον SARS-CoV-2 και δυνητικά την ανοσία σε αυτόν, ενώ προς επίλυση και κατανόηση είναι το γεγονός της ταυτόχρονης παρουσίας RNA και αντισωμάτων σε ασθενείς με MERS ή SARS-CoV-2 και η σημασία αυτού για την εξέλιξη της νόσου.

  • Με ποιο τρόπο εξαπλώνεται ο ιός και ποιοι είναι οι μηχανισμοί άμυνας που διαθέτουμε?

Η εξάπλωση και μετάδοση του ίδιου του μολυσματικού παράγοντα (ιού SARS-CoV-2) από το αναπνευστικό σύστημα παρατηρείται από τα πρώτα στάδια της νόσου. Ακολουθεί μια παρατεταμένη περίοδος κατά την οποία ανιχνεύεται το γενετικό του υλικό (RNA), αλλά είναι αβέβαιο κατά πόσο αυτό αντιπροσωπεύει μολυσματικά ιικά σωματίδια, όπως αβέβαιη είναι και η δυνατότητα μετάδοσης του ιού μέσω του γαστρεντερικού συστήματος. Τα αντισώματα έναντι του ιού αρχίζουν να εμφανίζονται σε μια περίοδο λίγων ημερών έως εβδομάδων από τη μόλυνση. Εμπεριστατωμένες μελέτες με τους συγγενείς του νέου κορωνοϊού (SARS και MERS), σε άτομα που έχουν επιβιώσει, υποδεικνύουν ότι η διάρκεια της ανοσιακής απάντησης σε αυτούς είναι περιορισμένη και γι’ αυτό χρειάζονται περισσότερες εργασίες για να κατανοήσουμε τη διάρκεια της προστατευτικής ανοσίας έναντι του SARS-CoV-2.

  • Πότε μεταδίδεται ο ιός από τον ένα άνθρωπο στον άλλο?

Η εξάπλωση του ιού έχει μελετηθεί με καλλιέργειες αλλά πολύ περισσότερο με RT-PCR για το ιικό RNA, το οποίο όμως μπορεί να προέρχεται από μολυσματικά ιικά σωματίδια ή από ιούς που δεν είναι πια μολυσματικοί. Σε έναν ασθενή ο οποίος αναρρώνει από τη νόσο και ήταν θετικός στην PCR προηγουμένως, τουλάχιστον δύο επακόλουθα (με διαφορά μερικών ημερών) αρνητικά τεστ RNA αποτελούν μια καλή ένδειξη ότι πλέον δεν μεταδίδει μολυσματικά ιικά σωματίδια. Οι περισσότερες μελέτες αφορούν εκκρίσεις του αναπνευστικού συστήματος (φαρυγγικά ή/και ρινοφαρυγγικά δείγματα), αλλά έχουν βρεθεί θετικά στο RNA επίσης δείγματα κοπράνων σε προχωρημένα στάδια της νόσου ενώ από άλλα βιολογικά υγρά (π.χ. ούρα, δάκρυα, κολπικές εκκρίσεις) δεν έχει απομονωθεί RNA του ιού.

Είναι πιθανό να μπορεί να μεταδοθεί ο ιός μέσω των εκκρίσεων του αναπνευστικού συστήματος 2 – 3 ημέρες πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων, ενώ υπάρχουν και βιβλιογραφικές αναφορές για πλήρη ασυμπτωματική μετάδοση, δηλαδή από φορέα ο οποίος ουδέποτε εμφάνισε οποιοδήποτε σύμπτωμα, αλλά μόνο σε κάποιο στάδιο θετικό RNA, μετέδωσε τον ιό σε άλλα άτομα.  Μεγαλύτερες συγκεντρώσεις ιικών σωματιδίων και ιικού RNA εμφανίζονται στα πρώιμα στάδια της νόσου, ανεξάρτητα από τη βαρύτητα των συμπτωμάτων, ενώ τα δείγματα των παραγωγικών πτυέλων και του ρινοφαρυγγικού επιχρίσματος φαίνεται να είναι πιο πληροφοριακά από τα δείγματα του φαρυγγικού. Η σοβαρότερη κλινική παρουσίαση σχετίζεται με πιο παρατεταμένη μεταδοτικότητα και αποτελεί ίσως ένα σοβαρό θέμα κινδύνου μετάδοσης στους εργαζόμενους στον τομέα της υγείας. Η ύπαρξη και μετάδοση του RNA του ιού τουλάχιστον μια εβδομάδα μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων έχει τεκμηριωθεί, ενώ έχει διαπιστωθεί θετικό αποτέλεσμα σε τεστ RNA ακόμα και 49 ημέρες μετά το τέλος των συμπτωμάτων, αν και δεν είναι ξεκάθαρο κατά πόσο πρόκειται για μολυσματικά ιικά σωματίδια, χωρίς να υπάρχουν διαφορές σε ηλικίες ή στο φύλο.

Επιπλέον, τα συμπτώματα από το γαστρεντερικό είναι συνήθη και πολύ συχνά ανιχνεύεται ιικό RNA στα κόπρανα, για πιο παρατεταμένα διαστήματα μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων σε σύγκριση με το αναπνευστικό σύστημα, αν και ο ρόλος του στη μετάδοση της νόσου είναι ασαφής. Σε πρόσφατα πειράματα απομόνωσης και καλλιέργειας ιικών σωματιδίων, αυτό ήταν εφικτό από δείγματα του αναπνευστικού αλλά όχι από δείγματα κοπράνων.

  • Τι σημαίνει ανοσία και πόσο διαρκεί στην περίπτωση του νέου κορωνοϊού?

Ο χρόνος ανίχνευσης των αντισωμάτων μετά τη μόλυνση εξαρτάται από την ευαισθησία της μεθόδου και από την ιική πρωτεΐνη που χρησιμοποιείται ως αντιγόνο. Αντισώματα τύπου IgM μπορούν να ανιχνευθούν με ανοσο-ενζυμική τεχνική έναντι της νουκλεοπρωτεϊνης-3/6 μερικές μέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων και έχουν εφαρμοστεί ως συμπληρωματική εξέταση επιβεβαίωσης της διάγνωσης μετά από την RT-PCR τεχνική. Τα IgG αντισώματα έναντι της ίδιας πρωτεΐνης του ιού ανιχνεύονται 10-18 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων, ενώ η εμφάνισή τους δεν έχει συσχετιστεί με την απομάκρυνση του ιού και μάλιστα έχουν δημοσιευτεί περιπτώσεις με υψηλότερο τίτλο αντισωμάτων να σχετίζονται ανεξάρτητα με πιο σοβαρή κλινική νόσο. Αντισώματα έναντι της περιοχής της πρωτεΐνης του ιού που συνδέεται με τον κυτταρικό υποδοχέα (spike protein) ανιχνεύονται κατά μέσο όρο 11 ημέρες μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων, αλλά η χρονική στιγμή της ορομετατροπής δεν σχετίζεται με την κλινική εξέλιξη της νόσου.

Η διάρκεια της ανοσιακής απάντησης και επίκτητης ανοσίας σε επαναμόλυνση θα είναι πολύ κρίσιμης σημασίας για την κατανόηση: 1) του πόσο αποτελεσματικός αναμένεται να είναι ο εμβολιασμός, 2) του πόσο μεγάλη διάρκεια έχει η ανοσία, 3) του κατά πόσο μπορεί να επιτευχθεί ανοσία ¨αγέλης¨ έναντι της COVID-19, 4) του πόσο ασφαλές είναι για τα άτομα με θετικό ορολογικό τεστ να επιστρέψουν στην εργασία τους. Μια πολύ σημαντική αβεβαιότητα πηγάζει από το γεγονός ότι είμαστε σε πολύ πρώιμα στάδια της πανδημίας και οι επιβιώσαντες από τις πρώτες εβδομάδες της μόλυνσης στην  Κίνα βρίσκονται σήμερα, στην καλύτερη περίπτωση, μόνο 3 μήνες μετά την ανάρρωσή τους. Κάποιες πιθανές σχετικές ενδείξεις για τη διάρκεια των αντισωμάτων και την ανοσιακή απόκριση μπορούν να εξαχθούν από τις επιδημίες των συγγενών ιών SARS και MERS στο παρελθόν. Μελέτες σε ασθενείς που ανάρρωσαν από την επιδημία SARS το 2003 δείχνουν μια σταθερή μείωση της συγκέντρωσης των αντι-ιικών IgG αντισωμάτων με την πάροδο του χρόνου, με το 12% αυτών να μην έχουν καθόλου αντισώματα 2 χρόνια μετά και το 50% μετά από 3 χρόνια.

Επίσης, άτομα από το υγειονομικό προσωπικό που πέρασαν ήπια ή μέτρια νόσο MERS-CoV ήταν αρνητικά σε IgG αντισώματα μόλις 18 μήνες από την ανάρρωσή τους. Η ανοσιακή απάντηση στον SARS-CoV-2 αναμένεται να είναι παρόμοια με εκείνη στους τόσο συγγενείς του ιούς.