Υπάρχουν περιπτώσεις που η ριζική προστατεκτομή δεν μπορεί να γίνει;
Υπάρχουν περιπτώσεις καρκίνου εντός της κάψας στις οποίες η ριζική προστατεκτομή δεν μπορεί να γίνει. Κυρίως για λόγους κακής κατάστασης της γενικότερης υγείας του αρρώστου (βαριά καρδιοπάθεια, βαριά αναπνευστική ανεπάρκεια, συνύπαρξη άλλης κακοήθους νόσου κλπ), ή σχετικά μεγάλης ηλικίας (συνήθως αποφεύγουμε την ριζική προστατεκτομή στους άνω των 75 ετών), ή άρνησης του αρρώστου (η επιθυμία του αρρώστου πρέπει πάντοτε να είναι σεβαστή). Παραμένουν τότε οι άλλες λύσεις, οι οποίες προσφέρουν πολύ καλά αποτελέσματα.
Η ακτινοβολία του προστάτη από μια πηγή που βρίσκεται έξω απ`το σώμα αποτελεί μια πολύ καλή εναλλακτική λύση, όταν η ριζική προστατεκτομή δεν μπορεί να γίνει. Οι σύγχρονες πηγές ακτινοβολίας (οι λεγόμενοι «γραμμικοί επιταχυντές») προσφέρουν ακτινοβολία που μπορεί να κατευθυνθεί προς τον προστάτη με πολύ μεγάλη ακρίβεια, χάρις στις σύγχρονες τεχνικές οι οποίες, με τη βοήθεια της αξονικής τομογραφίας προσδιορίζουν τρισδιάστατα τη θέση του προστάτη και κατευθύνουν το ύψιστο της ακτινοβολίας μέσα στα όρια της κάψας (3D-conventional radiotherapy), ώστε να αποφεύγεται στον μεγαλύτερο δυνατό βαθμό να δέχονται ισχυρή ακτινοβολία γειτονικά όργανα όπως η ουροδόχος κύστη, το παχύ έντερο και η ουρήθρα. Κατά κανόνα η ακτινοβολία γίνεται χωρίς εισαγωγή του αρρώστου στο νοσοκομείο. Χορηγούνται καθημερινά 180-200 μονάδες (cGy) ως μια συνολική δόση 6500-7500 μονάδες, πράγμα που παίρνει 35-45 ημέρες.
Πειραματικά και στατιστικά δεδομένα έχουν οδηγήσει στο συμπέρασμα ότι τα αποτελέσματα της ακτινοθεραπείας είναι καλύτερα αν συνδυασθεί με παροδική ορμονοθεραπεία.
Η ορμονοθεραπεία ως προς τον καρκίνο του προστάτη στηρίζεται στο γεγονός ότι η συντριπτική πλειονότητα των καρκινικών κυττάρων βοηθούνται στην ανάπτυξή τους από την ορμόνη του άνδρα, την τεστοστερόνη. Αν η παραγωγή της τεστοστερόνης σταματήσει, τα καρκινικά αυτά κύτταρα συρρικνώνονται και ο πολλαπλασιασμός τους σταματά. Αν λοιπόν η τεστοστερόνη έχει παύσει να παράγεται 2-3 μήνες πριν απ`την έναρξη της ακτινοθεραπείας, αφ`ενός μεν η ακτινοβολία επικεντρώνεται σε μικρότερη μάζα καρκίνου, γίνεται δηλαδή περισσότερη κατά μονάδα όγκου του ιστού και άρα γίνεται αποτελεσματικότερη, παράλληλα δε γίνεται και κάτι άλλο: υπάρχει μια μειονότητα καρκινικών κυττάρων που δεν έχουν ανάγκη της τεστοστερόνης για την ανάπτυξή τους. Τα μη ορμονοεξαρτώμενα αυτά κύτταρα, όταν τα άλλα, τα ορμονοεξαρτώμενα, υποχωρήσουν, βρίσκουν ευκαιρία να πολλαπλασιασθούν με ταχύτερους ρυθμούς, στην ώρα όμως του πολλαπλασιασμού τους γίνονται πιο ευαίσθητα στην ακτινοβολία.
Σήμερα διαθέτουμε φάρμακα με τα οποία σταματούμε την παραγωγή της τεστοστερόνης. Αν τα φάρμακα αυτά αρχίσουν να χορηγούνται 2-3 μήνες προ της έναρξης της ακτινοθεραπείας και συνεχισθούν, ενώ γίνεται η ακτινοθεραπεία και λίγο μετά, το θεραπευτικό αποτέλεσμα της ακτινοθεραπείας είναι καλύτερο.
Τα ποσοστά ίασης του ενδοκαψικού καρκίνου του προστάτη με χρήση ακτινοθεραπείας ανέρχονται, σε σωστά επιλεγμένα περιστατικά, σε 80-86%. Υψηλά ποσοστά για μια κακοήθη νόσο, Πρέπει δε να σημειωθεί ότι στους υπόλοιπους 14-20% αρρώστους, που δεν οδηγούνται σε πλήρη ίαση, η ακτινοβολία καταστέλλει την πρόοδο του καρκίνου για κάποια χρόνια.
Μη επιθυμητά παρεπόμενα της ακτινοθεραπείας οφείλονται κυρίως στο ότι, παρ`όλη την δυνατότητα καλής επικέντρωσης των ακτίνων, η ακτινοβολία «καίει» κάπως και γειτονικά όργανα: την ουροδόχο κύστη, το παχύ έντερο (ορθό), την ουρήθρα, τα νεύρα της στύσης.
Ετσι ορισμένα ευαίσθητα άτομα μπορεί να παρουσιάσουν για πολύ καιρό, ίσως και χρόνια, ακτινική κυστίτιδα (συχνουρία, επιτακτική ούρηση, καύσο, περιοδική αιματουρία), ακτινική εντερίτιδα (διάρροιες, πόνους ή καύσο στον πρωκτό), στενώματα της ουρήθρας (δυσκολία ούρησης), προοδευτική διαταραχή της στύσης, και να έχουν έτσι μια πτώση της ποιότητας ζωής.
Η βραχυθεραπεία είναι στην ουσία μια διαφορετική μορφή ακτινοθεραπείας. Σπορίδια από ραδιενεργό υλικό (συνήθως το λεγόμενο ιώδιο 131), εμφυτεύονται μέσα στον προστάτη και παραμένουν εκεί ώστε να ακτινοβολήσουν τον καρκίνο. Η εμφύτευση αυτή γίνεται υπό αναισθησία και με τη βοήθεια υπερήχων και ηλεκτρονικού υπολογιστή, ώστε τα σπορίδια αυτά να τοποθετηθούν έτσι που να ακτινοβολείται ομοιόμορφα όλη η περιοχή του προστάτη.
Ο άρρωστος δεν χρειάζεται συνήθως να νοσηλευθεί πάνω από μια δυο μέρες. Τα αποτελέσματα της βραχυθεραπείας είναι αντίστοιχα με εκείνα της εξωτερικής ακτινοβολίας. Επειδή όμως τα ραδιενεργά σπορίδια μένουν μέσα στον προστάτη και τα γειτονικά όργανα παίρνουν διαρκώς ένα μέρος της ακτινοβολίας, τα δυσάρεστα του τύπου κυστίτιδας, εντερίτιδας, στενωμάτων της ουρήθρας και στυτικής δυσλειτουργίας είναι πιο συχνά.
Πρέπει να αναφέρουμε ότι άτομα που έχουν κήλη, υδροκήλη κλπ, είναι σωστό να χειρουργούνται πριν απ`την ακτινοθεραπεία ή τη βραχυθεραπεία, γιατί οπωσδήποτε οι ακτινοβολημένοι, έστω και λίγο, ιστοί της περιοχής δεν αντιδρούν καλά σε κάποια επέμβαση.
Συνδυασμοί εξωτερικής ακτινοθεραπείας και βραχυθεραπείας είναι δυνατοί, δεν υπάρχουν όμως ακόμη μεγάλες μελέτες που να κρίνουν τα αποτελέσματά τους.
Η επιλογή μιας απ`τις θεραπευτικές μορφές θεραπείας που περιγράψαμε θα γίνει αφού εκτιμηθούν προσεκτικά κυρίως το στάδιο του καρκίνου και η γενική κατάσταση του αρρώστου, εκτεθούν λεπτομερώς στον άρρωστο αυτά και οι δυνατές λύσεις και βοηθηθεί ο άρρωστος ώστε με γνώση όλων αυτών των πραγμάτων να εκφράσει και τη δική του προτίμηση.
Οποια κι αν είναι η θεραπεία που εφαρμόσθηκε για ένα ενδοκαψικό καρκίνο του προστάτη (ριζική προστατεκτομή, ακτινοθεραπεία, βραχυθεραπεία) ο άρρωστος πρέπει μετά να τεθεί σε παρακολούθηση. Η παρακολούθηση βασικά γίνεται με προσδιορισμό του PSA στο αίμα. Οσο το PSA μένει κάτω απ`το 0,3 ng/ml δεν υπάρχει ανησυχία.
Αν το PSA αρχίσει να ανεβαίνει σταθερά πάνω απ`το 0,3 ng/ml, ομιλούμε για «βιοχημική υποτροπή», η οποία μας υποχρεώνει να ερευνήσουμε με αξονική τομογραφία θώρακα και κοιλίας, με σπινθηρογράφημα των οστών, με διορθικό υπερηχογράφημα και πιθανότατα βιοψία στην περιοχή του προστάτη ώστε να εντοπίσουμε το σημείο στο οποίο ο καρκίνος υποτροπίασε.
Πως αντιμετωπίζονται οι υποτροπές;
Συνήθως οι υποτροπές αντιμετωπίζονται με μακροχρόνια ορμονοθεραπεία, συνεχή, περιοδική ή και χειρουργική (ορχεκτομή), όπως θα περιγράψουμε πιο κάτω στην αντιμετώπιση του καρκίνου που έχει φθάσει στους λεμφαδένες ή σε άλλα απομακρυσμένα όργανα.
Ερχόμαστε τώρα στην αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη που έχει ξεπεράσει τα όρια της κάψας, έχει επεκταθεί στους περιπροστατικούς ιστούς και/ή στις σπερματοδόχες κύστεις, αλλά δεν έχει φθάσει, τουλάχιστον από ότι δείχνουν οι διαθέσιμες σήμερα εξετάσεις, στους λεμφαδένες ή σε άλλα απομακρυσμένα όργανα.
Σ`αυτές τις περιπτώσεις η ριζική προστατεκτομή δεν οδηγεί σε τόσο καλά αποτελέσματα όσο στις περιπτώσεις ενδοκαψικού καρκίνου. Γι αυτό και προτιμάται η λύση της εξωτερικής ακτινοβολίας, όπως την περιγράψαμε προηγουμένως. Πολλοί γιατροί συνιστούν το συνδυασμό παροδικής ορμονοθεραπείας, εξωτερικής ακτινοθεραπείας και βραχυθεραπείας,. Αναφέρονται ποσοστά ίασης, ανάλογα με τη μάζα του καρκίνου και το βαθμό κακοηθείας των κυττάρων, από 45-65%.
Στις περιπτώσεις που ο καρκίνος του προστάτη δεν διαγνώσθηκε σε πρώιμο στάδιο και τα κακοήθη κύτταρα έχουν φθάσει στους λεμφαδένες ή έχουν σχηματίσει μεταστάσεις σε πιο απομακρυσμένα όργανα, η θεραπευτική λύση είναι κατά βάση η ορμονοθεραπεία, η κατάργηση δηλαδή της ορμόνης του άνδρα, της τεστοστερόνης. Ενας τρόπος για να σταματήσουμε την παραγωγή της ανδρικής ορμόνης θα ήταν η χειρουργική εκτομή των όρχεων.
Σήμερα όμως έχουμε, όπως αναφέραμε ήδη, φάρμακα που επιτυγχάνουν το σταμάτημα της παραγωγής της τεστοστερόνης και έτσι δεν χρειάζεται να προσφύγουμε σε εγχείρηση.
Υπάρχουν δυο απόψεις για τον τρόπο χορήγησης των φαρμάκων αυτών. Η πιο επικρατούσα είναι ότι πρέπει να χορηγούνται συνεχώς δια βίου.
Η δεύτερη άποψη είναι ότι για να μην αφήνεται το πεδίο ελεύθερο για την ανάπτυξη εκείνων των καρκινικών κυττάρων που δεν χρειάζονται την τεστοστερόνη (τα οποία αναφέραμε ήδη) και τα οποία τελικά θα οδηγήσουν σε ανάπτυξη μιας μορφής καρκίνου για την οποία δεν διαθέτουμε θεραπεία (εκτός από την σοβαρή χημειοθεραπεία, που κι αυτή δεν αποδίδει πολύ), είναι καλό η ορμονοθεραπεία να γίνεται περιοδικά. Δίδονται π.χ. τα ορμονικά φάρμακα για ένα ή δυο χρόνια, οπότε η τιμή του PSA πέφτει σε πολύ χαμηλά επίπεδα. Η θεραπεία διακόπτεται και ξαναρχίζει όταν το PSA αρχίζει να ανεβαίνει.
Αυτή η περιοδική μορφή ορμονοθεραπείας έχει και το πλεονέκτημα των λιγότερων ανεπιθύμητων ενεργειών. Η έλλειψη ανδρικής ορμόνης ρίχνει την ανταλλαγή της ύλης και την ψυχική διάθεση του αρρώστου, εξαφανίζει τόσο τη σεξουαλική επιθυμία όσο και τη στύση και προκαλεί περιοδικές εξάψεις, σαν αυτές που παρουσιάζουν πολλές γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση. Οπότε στα μεσοδιαστήματα της περιοδικής ορμονοθεραπείας ο άρρωστος ανακουφίζεται αρκετά απ`αυτά τα δυσάρεστα φαινόμενα.
Η ορμονοθεραπεία, με όποιο τρόπο κι αν χορηγηθεί, θα καταστείλει τον καρκίνο του προστάτη για ένα αριθμό ετών και μετά, όταν κάποια στιγμή το μεγαλύτερο μέρος του καρκίνου θα αποτελείται από μη ορμονοεξαρτώμενα κύτταρα, θα παύσει να μας βοηθά. Τότε θα είμαστε υποχρεωμένοι, για να παρατείνουμε τη ζωή του αρρώστου, να χρησιμοποιήσουμε χημειοθεραπευτικά φάρμακα.
Η αποτελεσματικότητα των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων στον καρκίνο του προστάτη είναι μάλλον περιορισμένη.
Πλάτων Κεχαγιάς
Επίκουρος Καθηγητής Ουρολογίας
Δ/ντής Ουρολογικής Κλινικής Θεραπευτηρίου “ΥΓΕΙΑ” .Διδάκτωρ και Υφηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών. Assistant Πανεπιστημίου Παρισίων
Κλινικός Καθηγητής Ουρολογίας
Συγγραφικό έργο.
4 βιβλία, εκ των οποίων ένα (Ουρολογία Οικογενειακού Γιατρού)
βραβεύτηκε απ`την Ακαδημία Αθηνών.
4 Εκτεταμένες μονογραφίες,
στα Ελληνικά (3) και Γαλλικά (1).
200 Δημοσιεύσεις εκ των οποίων οι 80 σε περιοδικά του εξωτερικού
110 Ανακοινώσεις σε Διεθνή και Ελληνικά Συνέδρια.
Είναι μέλος πάρα πολλών Επιστημονικών Ενώσεων και Εταιρειών
μεταξύ των οποίων:
Αμερικανικό Κολλέγιο Χειρουργών. Διεθνής Χειρουργική Εταιρεία. Διεθνής Ουρολογική Εταιρεία. Γαλλική Ουρολογική Εταιρεία.Ελληνική Ουρολογική Εταιρεία. Ελληνική Χειρουργική Εταιρεία. Εταιρεία Ιατρικών Σπουδών. Ιατρική Εταιρεία Αθηνών. Ελληνική Ανδρολογική Εταιρεία. Εταιρεία Πειραματικής Χειρουργικής κ.ά.
