Έχουν περάσει πολλά χρόνια από την πρώτη περιγραφή του καρκίνου του πνεύμονα και την θεραπεία του και παρ’ όλα αυτά η παθολογική οντότητα αυτή, συνεχίζει να αποτελεί σοβαρότατη απειλή για την ζωή πολλών εκατομμυρίων ανθρώπων ανά τον κόσμο. Η μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του πνεύμονα ή αλλιώς του βρογχογενούς καρκίνου αφορά τους άνδρες ηλικίας άνω των 65 ετών, αν και τα τελευταία χρόνια παρατηρείται σημαντική αύξηση εμφάνισης νέων κρουσμάτων στους άνδρες νεώτερης ηλικίας.
Στην Δανία έγινε πολύ σοβαρή προσπάθεια καταγραφής της συχνότητας του βρογχογενούς καρκίνου μεταξύ 1993 και 1996, όπου αναφέρθηκε ότι η συχνότητα εμφάνισης της νόσου ήταν 700 και 125 περιπτώσεις ανά 100.000 άνδρες και γυναίκες αντίστοιχα. ανά έτος. Η συχνότητα αυτή ευτυχώς είναι πολύ χαμηλότερη στην πατρίδα μας ( 400 ανά 100.000 άνδρες ανά έτος ), αν και υπάρχει δυσπιστία σε ότι αφορά την ακρίβεια της καταγραφής των περιστατικών.
Πρέπει να αναφερθεί όμως ότι η πραγματική αιτία αυτής της διαφοράς οφείλεται στο ότι στην περίοδο που γινόταν η έρευνα η καπνιστική συνήθεια και ο αριθμός των καπνιζόμενων τσιγάρων ανά άτομο ήταν πολύ χαμηλότερη στην Ελλάδα από ότι στην Δανία. Άλλο ανησυχητικό στοιχείο είναι ότι η επίπτωση στις νεότερες ηλικίες ( < 45ετών) είναι υψηλότερη στην Ελλάδα ( 4 ανά 100.000 έναντι 2.5 /100.000 άτομα στην Ευρωπαϊκή Ένωση.
Αίτια
Το κάπνισμα αποτελεί την κύρια αιτία που ενοχοποιούνται για την πρόκληση του βρογχογενούς καρκίνου. Η συσχέτιση της καπνιστικής συνήθειας με την ανάπτυξη του βρογχογενούς καρκίνου είναι πέραν πάσης αμφιβολίας, που έγινε από τους Ochner και Debakey το 1939, και η πιθανότητα προσβολής των καπνιστών από καρκίνο του πνεύμονα είναι σε άμεση συνάρτηση με τα χρόνια καπνίσματος, τον ημερήσιο αριθμό των τσιγάρων που καταναλώνουν και την ποιότητα αυτού.
Η επίπτωση στους μη καπνιστές είναι πολύ χαμηλή και στην μελέτη της Kabat και Wynder από τους 2668 ασθενείς που είχαν καρκίνο οι 134, δηλαδή 5% περίπου ήταν μη καπνιστές . Ο κίνδυνος ανάπτυξης του καρκίνου στους πνεύμονες των καπνιστών είναι 35 πλάσιος από εκείνο των μη καπνιστών και είναι σε άμεση σχέση με την διάρκεια του καπνίσματος. Η περιεκτικότητα των τσιγάρων σε πίσσα παίζει σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση αυτής της νόσου.
Δεν πρέπει να αγνοηθεί η βλαπτική επίδραση του παθητικού καπνίσματος η οποία μπορεί να ενέχει μικρό κίνδυνο αλλά είναι υπαρκτός, και η σύζυγος ενός καπνιστού που δεν είναι καπνίστρια έχει 20 – 30% περισσότερη πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα, από το εάν δεν ήταν καπνιστής ο σύζυγος.
Η έκθεση σε διάφορες καρκινογόνες ουσίες θεωρείται δεύτερος αιτιολογικός παράγοντας. Τέτοιες ουσίες είναι ο αμίαντος, το νικέλιο, το χρώμιο, το αρσενικό , το πυρίτιο και το χλωρομεθυλαιθύλιο και άλλες. Τέλος έχει ενοχοποιηθεί η έκθεση σε ακτινοβολία , η γενετική προδιάθεση κα άλλες νόσοι του πνεύμονος όπως η ίνωση και η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια.
Παθολογοανατομική κατάταξη:
Ο καρκίνος του πνεύμονα χωρίζεται σε δύο μεγάλες κατηγορίες. Η πρώτη ομάδα περιλαμβάνει τον μικροκυτταρικό καρκίνο που αποτελεί το 15-20% όλων των καρκίνων του πνεύμονα και χαρακτηρίζεται από επιθετική συμπεριφορά υπό την έννοια της εξ αρχής εκτεταμένης έκτασης της νόσου με την μορφή των μεταστάσεων. Δεύτερον από την μεγάλη χημειο- ακτινοευαισθησία.
Η δεύτερη ομάδα περιλαμβάνει τον μη μικροκυτταρικό καρκίνο, όπου ανήκει ομάδα το πλακώδες καρκίνωμα που κατέχει την πρώτη θέση μεταξύ όλων των τύπων και αντιπροσωπεύει το 30 – 35%, το αδενοκαρκίνωμα που σε πολλές χώρες έχει ξεπεράσει το πλακώδες καρκίνωμα, το βρογχοκυψελιδικό καρκίνωμα. και το μεγαλοκυτταρικό καρκίνωμα.
Συμπτώματα
Ο καρκίνος του πνεύμονα δίνει πληθώρα συμπτωμάτων που δυστυχώς δεν είναι ειδικά και μπορεί να είναι εκδηλώσεις άλλων παθολογικών καταστάσεων του αναπνευστικού που δεν σχετίζονται με καρκίνο. Τέτοια συμπώματα είναι ο βήχας και η απόχρεμψη που εμφανίζονται πολύ συχνά, αλλά δυστυχώς δεν αξιολογούνται σωστά από τον ασθενή αλλά πολλές φορές ούτε και από τον θεράποντα ιατρό. Ο βήχας υπάρχει στο 75% όλων των ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα αλλά το σύμπτωμα αυτό υπάρχει, λόγω της καπνιστικής συνήθειας που και αυτή προκαλεί βήχα συνέπεια της βρογχίτιδας. Αυτό που πρέπει να αξιολογηθεί είναι η μεταβολή του χαρακτήρα του βήχα.
Η αιμόπτυση ή τα αιμόφυρτα πτύελα απαντά στο 35 % έως 50% των ασθενών. Άλλα συμπτώματα είναι η απόχρέμψη , η δύσπνοια, ο συριγμός και το θωρακικό άλγος .
Το βράγχος φωνής, το οίδημα του προσώπου, η δυσφαγία και το άλγος της ωμοπλάτης ή του άνω άκρου αποτελούν πιο σπάνιες εκδηλώσεις του καρκίνου του πνεύμονα, που προκαλούνται λόγω τοπικής επέκτασης του όγκου προς τα παρακείμενα ανατομικά μόρια.
Επίσης υπάρχουν διάφορες παρανεοπλασματικές εκδηλώσεις όπως είναι η ανορεξία, η απώλεια βάρους , ο πυρετός, η υπερτροφική πνευμονική οστεο-αρθροπάθεια και η πληκτροδακτυλία, και πιο σπάνια είναι οι νευρολογικές, οι δερματικές και οι ενδοκρινολογικές όπως και καρδιαγγειακές εκδηλώσεις.
Διάγνωση – σταδιοποίηση.
Η διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα βασίζεται στα συμπτώματα, την ακτινογραφία του θώρακα, την βρογχοσκόπηση και τεκμηριώνεται με την βιοψία από τον όγκο ή από τις κυτταρολογικές εξετάσεις των πτυέλων. Αφού τεθεί η διάγνωση , ακολουθεί η διαδικασία της σταδιοποίησης υπό την έννοια της διερεύνησης της έκτασης της νόσου τόσο τοπικά όσο της επέκτασης προς τους γειτονικούς λεμφαδένες και της ύπαρξης ή όχι απομεμακρυσμένων μεταστάσεων.
Το στάδιο της νόσου καθορίζει την πρόγνωση των αρρώστων και επηρεάζει την απόφαση του θεράποντα ιατρού στον καθορισμό του είδους της θεραπείας.
Η σταδιοποίηση βασίζεται στο μέγεθος του όγκου, την επέκταση προς τους περιοχικούς λεμφαδένες και η μετάσταση σε άλλα όργανα, και το σύστημα αυτό είναι γνωστό ως ΤΝΜ σύστημα. Το μέγεθος του όγκου, Tumor –T, η κατάσταση των λεμφαδένων Nodes-N και η μετάσταση Metastasis–M. Ο έλεγχος για την σταδιοποίηση μπορεί να ξεκινήσει συγχρόνως με την διαδικασία διάγνωσης προκειμένου να μην χαθεί πολύτιμος χρόνος για την έναρξη της θεραπείας ειδικά όταν υπάρχει ισχυρή υποψία ότι πρόκειται για καρκίνο του πνεύμονα. Ο έλεγχος συμπεριλαμβάνει βρογχοσκόπηση, αξονική τομογραφία του θώρακα, του εγκεφάλου και της άνω κοιλίας και ανάλογα με την περίπτωση μπορεί να χρειαστεί έλεγχος με σπινθηρογράφημα οστών ή μαγνητική τομογραφία. Μια τελευταία εξέταση που θεωρείται επανάσταση στην διάγνωση και σταδιοποίηση των νεοπλασματικών παθήσεων είναι το PET –CT ( Positran Emission Tomography- PET ), που συνδυάζει αξονική τομογραφία και σπινθηρογράφημα και γίνεται με ενδοφλέβια χορήγηση ραδιο-σεσημασμένης γλυκόζης.
Η αξιοπιστία της μεθόδου είναι πολύ υψηλή ειδικά εάν γίνει με σωστή τεχνική και γίνει σωστή ερμηνεία του αποτελέσματος τόσο από τον ιατρό που την διενεργεί όσο και από τον θεράποντα ειδικό ιατρό.
Μετά από τον καθαρισμό του ιστολογικού τύπου του στάδιου της νόσου αποφασίζεται το είδος της θεραπείας, που είναι καθοριστικής σημασίας και πρέπει να λαμβάνεται από ομάδα ειδικών που περιλαμβάνει τον πνευμονολόγο, τον ογκολόγο-παθολόγο, τον ακτινοθεραπευτή και τον θωρακοχειρουργό. Εδώ πρέπει να γίνει σωστή ερμηνεία των αποτελεσμάτων προκειμένου ο ασθενής να τύχει της καλύτερης θεραπευτικής αγωγής.
Σύμφωνα με το διεθνές σύστημα σταδιοποίησης, ο καρκίνος του πνεύμονα χωρίζεται σε τέσσερα στάδια ( ΙΑ, ΙΒ, ΙΙΑ και ΙΙΒ, και το στάδιο IV).
Θεραπεία
Ευτυχώς σήμερα ο ιατρός έχει πολλά όπλα θεραπευτικά στην αντιμετώπιση του καρκίνου του πνεύμονα που περιλαμβάνουν την χειρουργική αφαίρεση , την χημειοθεραπεία, την ακτινοθεραπεία, τον συνδυασμό αυτών και όλο και προστίθενται άλλες πιο εξειδικευμένες θεραπείες ανάλογα με την περίπτωση.
Είναι παραδεκτό διεθνώς, τουλάχιστον μέχρι σήμερα ότι η πιο αποτελεσματική θεραπεία είναι η χειρουργική που προσφέρει μακροχρόνια επιβίωση και πολλές φορές θεραπεύει πλήρως ειδικά όταν πρόκειται για καρκίνο αρχικού σταδίου.
Οι ασθενείς που είναι υποψήφιοι για χειρουργική θεραπεία είναι εκείνοι που είναι σε θέση να υποστούν την θωρακοτομή και οι καρδιοαναπνευστικές τους εφεδρείες επιτρέπουν να υποστούν την απαιτούμενη εκτομή πνεύμονος. Τα καλύτερα αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας αφορούν τους ασθενείς σταδίων I και II ενώ λιγότερο ενθαρρυντικά είναι τα αποτελέσματα της χειρουργικής όταν το στάδιο της νόσου είναι πιο προχωρημένο και για τον λόγο αυτό λίγοι ασθενείς σταδίου III είναι υποψήφιοι για χειρουργική θεραπεία ενώ σπανιότατα προτείνεται η χειρουργική θεραπεία στο τελευταίο στάδιο ( IV), όταν πρόκειται για καρκίνο με μονήρη μετάσταση στον εγκέφαλο ή στα επινεφρίδια.
Όταν γίνει σωστή προεγχειρητική εκτίμηση και προετοιμασία και όταν πραγματοποιηθεί η χειρουργική επέμβαση από έμπειρο γιατρό τότε τα αποτελέσματα είναι πολύ καλά. Προϋπόθεση για την επιτυχή έκβαση μιας επέμβασης εκτομής πνεύμονος είναι η σωστή μετεγχειρητική παρακολούθηση και υποστήριξη ειδικά τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες.
Η χημειοθεραπεία είναι θεραπεία εκλογής στους ασθενείς προχωρημένου σταδίου αλλά και στους ασθενείς που έχουν καρκίνο του πνεύμονα αρχικού σταδίου, που πάσχουν από άλλες σοβαρές συστηματικές νόσους ή έχουν μειωμένη καρδιοαναπνευστική εφεδρεία. Επίσης η χημειοθεραπεία ενδείκνυται στους ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο σταδίου ΙΙΙ όπου μετά από την ολοκλήρωση τριών ή τεσσάρων κύκλων χημειοθεραπείας, επανεκτιμούνται και εφόσον έχουν σημαντική βελτίωση, υπό την έννοια της μείωσης των διαστάσεων του όγκου, αλλά κυρίως των λεμφαδένων, υποβάλλονται τότε σε χειρουργική εκτομή. Σήμερα υπάρχει πληθώρα χημειοθεραπευτικών φαρμάκων με πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα, ενώ οι σοβαρότατες παρενέργειες που παρουσίαζαν οι ασθενείς στα παλαιότερα χρόνια, σήμερα έχουν μειωθεί σημαντικά χάρη στην χορήγηση βοηθητικών θεραπευτικών παραγόντων.
Η ακτινοθεραπεία ενδείκνυται στην αντιμετώπιση των τοπικά προχωρημένων καρκίνων, σε συνδυασμό με την χημειοθεραπεία. Αποτελεί την μόνη θεραπεία στην περίπτωση μεταστατικής νόσου στον εγκέφαλο (πολλαπλές εστίες ) και στα οστά. Επιπλέον η ακτινοθεραπεία ενδείκνυται σε όλους τους ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική θεραπεία αλλά τα όρια εκτομής έχουν υπολειμματική βλάβη. Τα τελευταία χρόνια σημειώθηκε σημαντική πρόοδος στην τεχνική της ακτινοθεραπείας με ελάχιστο κίνδυνο και παρενέργειες όπως είναι η ακτινοχειρουργική ( Cyber knife).
Εκτός από τις τρεις κλασσικές θεραπείες που αναφέρθηκαν παραπάνω, υπάρχουν νεότερες θεραπείες που λέγονται στοχευμένες θεραπείες, μερικές από τις οποίες είναι ακόμα σε φάση αξιολόγησης ενώ άλλες κρίνονται πολύ αποτελεσματικές, τουλάχιστον από τα έως τώρα αποτελέσματα.
Επίσης πρέπει να αναφερθούν οι θεραπείες με εμβολιασμό σε ερευνητικό επίπεδο που γίνονται σε παγκόσμιο επίπεδο με πολύ καλά αρχικά αποτελέσματα.
Πρόληψη – πρώιμη διάγνωση
Μέχρι να φθάσουμε στο επιθυμητό αποτέλεσμα της θεραπείας του καρκίνου του πνεύμονα, ο καλύτερος τρόπος για την μείωση της θνησιμότητας από αυτή την μάστιγα, είναι η πρόληψη και η έγκυρη διάγνωση .
Η διακοπή του καπνίσματος αποτελεί τον σημαντικότερο παράγοντα στην πρόληψη του βρογχογενούς καρκίνου. Η χρήση του φίλτρου και η μειωμένη περιεκτικότητα του καπνού σε νικοτίνη υποχρεώνουν τους καπνιστές να εισπνέουν πιο συχνά και πιο βαθειά προκειμένου να πάρουν την δόση της νικοτίνης. Ο τρόπος αυτός του καπνίσματος έχει σαν συνέπεια τα καρκινογόνα στοιχεία του καπνού να φτάνουν πολύ περιφερικά στις κυψελίδες των πνευμόνων με αποτέλεσμα την εμφάνιση περιφερικού καρκίνου που δυστυχώς δεν δίνει πρώιμα συμπτώματα.
Τα θετικά αποτελέσματα της προσπάθειας μείωσης του καπνίσματος ( απαγόρευση καπνίσματος σε δημόσιους και κλειστούς χώρους ) τουλάχιστον στις ΗΠΑ μέχρι σήμερα είναι πολύ ενθαρρυντικά, καθώς σημειώθηκε σημαντική μείωση της εμφάνισης νέων περιστατικών βρογχογενούς καρκίνου.
Σε ότι αφορά στην προσπάθεια πρώιμης διάγνωσης, αυτή δεν έχει αποδώσει τα αναμενόμενα αποτελέσματα. Στο παρελθόν είχαν γίνει προσπάθειες πρώιμης διάγνωσης του καρκίνου του πνεύμονα, υποβάλλοντας τα άτομα υψηλού κινδύνου σε έλεγχο με την εξέταση δειγμάτων πτυέλων ( κυτταρολογική ), την διενέργεια ελέγχου με ακτινογραφία θώρακος που δεν επέφεραν θετικά αποτελέσματα . Η μόνη μελέτη που έγινε πρόσφατα στις ΗΠΑ για την πρώιμη διάγνωση ήταν η διενέργεια ελέγχου του θώρακα με αξονική τομογραφία στους άνδρες ηλικίας υψηλού κινδύνου, άνω των 45 ετών, όπου φάνηκε ότι υπάρχει κάποιο θετικό αποτέλεσμα. Το κόστος όμως αυτού του ελέγχου είναι δυσβάσταχτο για τα ασφαλιστικά ταμεία και τις ιδιωτικές ασφάλειες, καθώς ο έλεγχος αυτός πρέπει να επαναλαμβάνεται ετησίως. Έτσι καταλήγει κανείς στο συμπέρασμα ότι ο μόνος τρόπος για την μείωση του κινδύνου προσβολής από καρκίνο πνεύμονα είναι η διακοπή του καπνίσματος ή τουλάχιστον η δραστική μείωσή του.
ΝΤΑΧΑΜΠΡΕ ΤΖΑΜΠΡΑΗΛ
Θωρακοχειρουργός
Διευθυντής Θωρακοχειρουργικής Κλινικής
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών
Ιατρικό Αθηνών
Γεννήθηκε στην Ιορδανία το 1954, όπου περάτωσε τις πρωτοβάθμιες και δευτεροβάθμιες σπουδές του. Δύο χρόνια μαθήτευσε στο σχολείο του Πατριαρχείου Ιεροσολύμων (1965 -1967). Το 1972 γράφτηκε στην Ιατρική Σχολή Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, αφού φοίτησε για ένα χρόνο στο Tμήμα Eκμάθησης Eλληνικής Γλώσσας της Φιλοσοφικής Σχολής.
Μετά από την λήψη του πτυχίου της Ιατρικής το 1978, με βαθμό ΛΙΑΝ ΚΑΛΩΣ, άρχισε την ειδικότητα της γενικής χειρουργικής στην ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ ΑΘΗΝΩΝ και στη συνέχεια την θωρακοχειρουργική ειδικότητα στη θωρακοχειρουργική κλινική του Νοσοκομείου «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ», το 1982. Απέκτησε την Ελληνική υπηκοότητα το 1986, οπότε και υπηρέτησε για ένα χρόνο στον ελληνικό στρατό, στο Υγειονομικό Σώμα.
Απέκτησε τον τίτλο της ειδικότητας της θωρακοχειρουργικής τον Μάρτιο του 1987.
Εργάστηκε στο Ιατρικό Αθηνών για μικρό χρονικό διάστημα και στην συνέχεια διορίστηκε στο ΣΙΣΜΑΝΟΓΛΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ως Επιμελητής Β’ τον Νοέμβριο του 1987 στην Θωρακοχειρουργική Κλινική. Το 1989 ανακηρύχθηκε διδάκτορας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών και η διατριβή του βαθμολογήθηκε με ΑΡΙΣΤΑ. Τον ίδιο χρόνο εκλέχτηκε Επιμελητής Α’ στην ίδια Κλινική.
Το 1990 και το 1993 μετεκπαιδεύτηκε στο Royal Brompton Hospital του Λονδίνου σε ειδικές τεχνικές χειρουργικής θώρακος, με διευθυντή τον καθηγητή θωρακοχειρουργικής Mr. Peter Goldstraw, ενώ παράλληλα ήταν παρατηρητής στο Harefield Hospital στην κλινική μεταμόσχευσης – πνευμόνων κάτω από την επίβλεψη του καθηγητού Sir Magdi Yacoub για τρείς μήνες.
Το 1995 εκλέχτηκε Διευθυντής Θωρακοχειρουργικής Κλινικής στο Νοσοκομείο «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ», ενώ το 1999 εκλέχτηκε Διευθυντής της Θωρακοχειρουργικής Κλινικής στο ΣΙΣΜΑΝΟΓΛΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ αφού προηγήθηκε παραίτησή μου από την θέση του Διευθυντού στο νοσοκομείο «Άγιος Σάββας».
Τον Ιανουάριο του 2001 παραιτήθηκε από την θέση του στο Ε.Σ.Υ. και ήταν το τέλος της θητείας του στο Εθνικό Σύστημα Υγείας (Ε.Σ.Υ.). Στις 17 Ιανουαρίου του 2001 άρχισε την άσκηση της ειδικότητας της θωρακοχειρουργικής ως ελεύθερος επαγγελματίας και ως Διευθυντής της Κλινικής Χειρουργικής Θώρακος στο ΙΑΤΡΙΚΟ ΑΘΗΝΩΝ.
