Γαστρικό Botox : H νέα ενδοσκοπική μέθοδος για την απώλεια βάρους.

Η εμπειρία της Β΄ Γαστρεντερολογικής Κλινικής του Νοσοκομείου ΙΑΣΩ

Γράφουν οι: Δρ.Νίκος Ανυφαντής, Διευθυντής Β΄ Γαστρεντερολογικής – Ηπατολογικής Κλινικής ΙΑΣΩ και η  Δρ. Ξανθίππη Τζαννετάκου, Επιμελήτρια Β΄ Γαστρεντερολογικής – Ηπατολογικής Κλινικής ΙΑΣΩ

Εισαγωγικά στοιχεία

Η αλλαντική τοξίνη (στα αγγλικά Botulinum toxin ή εν συντομία BTX ) είναι μια νευροτοξική πρωτεΐνη που παράγεται από το βακτήριο Clostridium botulinum και συναφή είδη. Παρεμποδίζει την απελευθέρωση του νευροδιαβιβαστή ακετυλοχολίνη από τις τελικές αλληλουχίες του νευρικού συστήματος στη νευρομυϊκή σύναψη και έτσι προκαλεί παροδική χαλαρή παράλυση. Ο μηχανισμός της δράσης της αλλαντικής τοξίνης – που εμποδίζει την απελευθέρωση των νευρικών απολήξεων του νευροδιαβιβαστή ακετυλοχολίνης – διασαφηνίστηκε στα μέσα της δεκαετίας του 1900. Σχεδόν όλες οι θεραπείες τοξινών βασίζονται σε αυτό το αποτέλεσμα σε διάφορους ιστούς του σώματος.

Η τοξίνη δεσμεύεται ειδικά στα νεύρα που χρησιμοποιούν τον νευροδιαβιβαστή ακετυλοχολίνη, διασπώντας τις πρωτεΐνες SNARE, με αποτέλεσμα τα κυστίδια ακετυλοχολίνης να μην μπορούν να συνδεθούν με την ενδοκυτταρική κυτταρική μεμβράνη, εμποδίζοντας έτσι το κύτταρο να απελευθερώσει κυστίδια του νευροδιαβιβαστή. Αυτό σταματά τη σηματοδότηση στη νευρομυϊκή σύναψη, οδηγώντας σε χαλαρή παράλυση. Αυτή η παρεμπόδιση αναστρέφεται σιγά-σιγά καθώς η τοξίνη χάνει τη δραστικότητά της και οι πρωτεΐνες SNARE αναδημιουργούνται αργά από το προσβεβλημένο κύτταρο (σχήμα 1).

Οι επτά τύποι τοξίνης (AG) έχουν διαφορετικές τριτογενείς δομές και διαφορές αλληλουχίας. Οι οροτύποι Α, Β και Ε προκαλούν ανθρώπινη αλλαντίαση ενώ οι τύποι Α και Β που χρησιμοποιούνται θεραπευτικά προκαλούν χαλαρή παράλυση που διαρκεί περισσότερο in vivo (από μερικές εβδομάδες έως μήνες).

Σχήμα 1

 Ιατρικές χρήσεις Botox

• 1989 : η Allergan έλαβε έγκριση από τον FDA για την εμπορία του Oculinum για κλινική χρήση στις Ηνωμένες Πολιτείες για τη θεραπεία του στραβισμού του ενήλικα και του βλεφαρόσπασμου, χρησιμοποιώντας το Botox ως εμπορικό σήμα
• 1994 : η Μ. Βρετανία δίνει έγκριση για αντιμετώπιση υπεριδρωσίας
• 2010 : ο FDA ενέκρινε ενδομυϊκές ενέσεις αλλαντικής τοξίνης για προφυλακτική θεραπεία της χρόνιας ημικρανίας
• 2014 : έγκριση από τον Οργανισμό Φαρμακευτικών και Υγειονομικών Προιόντων του Ηνωμένου Βασιλείου για τη θεραπεία της περιορισμένης κίνησης των αστραγάλων λόγω της σπαστικότητας των κάτω άκρων που σχετίζεται με το εγκεφαλικό επεισόδιο στους ενήλικες.
• 2016 : η Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) των Ηνωμένων Πολιτειών της Αμερικής ενέκρινε το abobotulinumtoxinA για τη θεραπεία της σπαστικότητας των κάτω άκρων σε παιδιατρικούς ασθενείς.

Διαταραχές που χαρακτηρίζονται από σπαστικότητα των  μυών σε διάφορα όργανα, για τη θεραπεία των οποίων ενδείκνυται η έγχυση Botox :

• σπαστικότητα άκρων μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο ή από τραυματισμό της σπονδυλικής στήλης
• σπασμοί της κεφαλής και του τραχήλου
• σπασμοί του κόλπου
• σπασμοί της γνάθου και των φωνητικά χορδών
• σπασμοί του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος και της ουροδόχου κύστης
• αχαλασία και σπασμοί οισοφάγου
• υπερτονία πρωκτού που μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση πρωκτικής ραγάδας

Γαστρικό Botox και απώλεια σωματικού βάρους

• Το γαστρικό botox είναι μια σύγχρονη, ασφαλής, οικονομική και αποτελεσματική μέθοδος για την απώλεια βάρους και την αντιμετώπιση όλων των προβλημάτων που απορρέουν από την παχυσαρκία.
• Μέσω μιας απλής γαστροσκόπησης υπό την χορήγηση καταστολής και όχι γενικής αναισθησίας γίνεται έγχυση βοτουλινικής τοξίνης τύπου Α σε διάφορα σημεία στο βλεννογόνο του στομάχου.
• Η τοξίνη αυτή προκαλεί μείωση της κινητικότητας του στομάχου και των ορμονών που ελέγχουν την όρεξη. Με αυτόν τον τρόπο σε 24 έως 48 ώρες από το πέρας της επέμβασης προκαλείται καθυστέρηση στην έλευση της πείνας μέσα στην ημέρα καθώς και ένα παρατεταμένο αίσθημα κορεσμού που διαρκεί για 6 μήνες. Δεν προκαλείται πόνος, ναυτία ή κάποιο άλλο δυσάρεστο αίσθημα.
• Το γαστρικό botox δεν έχει αντενδείξεις, ούτε επιπλοκές εφόσον γίνεται από εξειδικευμένους γαστρεντερολόγους.
• Δεν απαιτεί νοσηλεία και η όλη διαδικασία δεν υπερβαίνει τα 30 λεπτά.
• Ο ασθενής 1 ώρα μετά το πέρας της διαδικασίας δύναται να επιστρέψει στην εργασία του χωρίς κανένα σύμπτωμα.

Μελέτες-βιβλιογραφία

Από το 2005 μέχρι και σήμερα έχουν δημοσιευθεί (PubMed) συνολικά 25 εργασίες που αφορούν στο γαστρικό Botox και την απώλεια σωματικού βάρους σε ανθρώπους (και 2 σε ποντίκια) : 8 απλές κλινικές δοκιμές, 6 τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές, 8 ανασκοπήσεις, 3 μετα-αναλύσεις με αρκετά ελπιδοφόρο απολογισμό :

1. Απόλυτα ασφαλής μέθοδος – χωρίς επιπλοκές
2. Συνιστώνται 300 IU Botox με κατάλληλη ενδοσκοπική τεχνική (πολλαπλές εγχύσεις σε όλες τοις μοίρες του στομάχου (θόλος – σώμα – άντρο ). Φωτο 1
3. Έχει ως αποτέλεσμα την καθυστέρηση της γαστρικής κένωσης και τη δημιουργία αισθήματος κορεσμού με ελάττωση του αισθήματος της πείνας στην συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών ( > 90 % )
4. Το αποτέλεσμά του διαρκεί από 4 έως 6 μήνες
5. Κατά την περίοδο μετά την ενδοσκοπική έγχυση botox στον στόμαχο απαιτείται επιπλέον δίαιτα – θερμιδικός περιορισμός που συμβάλλει στην απώλεια βάρους. Η τελευταία κυμαίνεται από 8 – 12 kg στους 4 μήνες ανάλογα με το κέντρο αναφοράς.

Ενδείξεις

• Υπέρβαροι ασθενείς με ΒΜΙ (δείκτης μάζας σώματος) από 25 έως και 39 με ή χωρίς συνοδά νοσήματα, όπως το μεταβολικό σύνδρομο, ο σακχαρώδης διαβήτης, η αρτηριακή υπέρταση και η υπνική άπνοια.
• Παχύσαρκοι ασθενείς με BMI > 39 που δεν δύνανται ή δεν επιθυμούν να υποβληθούν σε βαριατρική χειρουργική επέμβαση.
• Ασθενείς που έχουν ήδη υποβληθεί σε επέμβαση παχυσαρκίας, όπως γαστρικό μανίκι, γαστρικό δακτύλιο και που έχουν επανακτήσει το περιττό σωματικό βάρος.
• Γυναίκες που επιθυμούν να χάσουν τα περιττά κιλά μετά την εγκυμοσύνη.
• Άτομα που επιθυμούν να χάσουν γρήγορα κιλά για επαγγελματικούς λόγους.
• Σε όσους δεν έχουν καταφέρει να συμμορφωθούν σε δίαιτες.

Η εμπειρία του γαστρικού Botox στην Β΄ Γαστρεντερολογική Κλινική του Νοσοκομείου  ΙΑΣΩ

• 9/4/2021 – 30/1/2023 : 175  γαστρικά Botox σε 167 ασθενείς.
• 7 ασθενείς υποβλήθηκαν σε 2ο Botox για επιπλέον απώλεια σωματικού βάρους.
• ΚΑΝΕΝΑΣ ασθενής δεν ανέφερε καμία επιπλοκή ή σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια.
• Στο 95 % των περιστατικών περιγράφεται αξιοσημείωτη ελαχιστοποίηση του αισθήματος της πείνας και επαρκές αίσθημα πρώιμου κορεσμού κατά τη λήψη του γεύματος κατά τη διάρκεια του εξάμηνου προγράμματος.
• Tο 85 % πέτυχε την επιθυμητή απώλεια βάρους (από 6 έως 25 kg) στο εξάμηνο.
• Σε 130 από τους παραπάνω ασθενείς χορηγήθηκε συμπληρωματικά αγωνιστής GLP-1 που φάνηκε από τις αρχικές αναλύσεις πως βελτιώνει σημαντικά την ένταση και τη διάρκεια του αισθήματος κορεσμού αλλά και της τελικής απώλειας βάρους.
• Ήπια προς μέτρια δυσκοιλιότητα εμφανίστηκε περίπου σε 1 στους 4 ασθενείς που αντιμετωπίστηκε εύκολα με διατροφικές προσαρμογές ή χορήγηση ήπιων ωσμωτικών καθαρτικών ( μαγρογόλη).
• Ήπια ναυτία εμφάνισε περίπου 1 στους 8 ασθενείς που έλαβαν GLP-1 αγωνιστή, γεγονός που συνδέθηκε με την τιτλοποιήση της δοσολογίας και αντιμετωπίστηκε αποτελεσματικά απλά με την αποκλιμάκωση της δόσης του GLP-1 χωρίς να απαιτηθεί αντιεμετική αγωγή.

Φωτο 1 : Ενδοσκοπική έγχυση γαστρικού Botox

Άξονες επιτυχίας γαστρικού botox

 Άρτια ενδοσκοπική τεχνική – 300 ΙU Botox σε θόλο , σώμα , άντρο.

1. Προσθήκη υποδόριου GLP-1 αγωνιστή.
2. Τακτική παρακολούθηση με επαναλαμβανόμενα ραντεβού και μετρήσεις σε ζυγαριά – λιπομετρητή στο νοσοκομείο κάθε 2 εβδομάδες.
3. Ειδικό εξατομικευμένο έντυπο χαμηλοθερμιδικής δίαιτας που αναπροσαρμόζεται σε κάθε ραντεβού.
4. Συμμόρφωση – Καθοδήγηση (life-coaching, σωματική άσκηση).

Δρ.Νίκος Ανυφαντής, Διευθυντής Β΄ Γαστρεντερολογικής – Ηπατολογικής Κλινικής ΙΑΣΩ

Δρ.Ξανθίππη Τζαννετάκου, Επιμελήτρια Β΄ Γαστρεντερολογικής – Ηπατολογικής Κλινικής ΙΑΣΩ

Προτεινόμενη βιβλιογραφία

1. Randomized Controlled Trial Aliment Pharmacol Ther 2006 Mar 1;23(5):675-80. doi: 10.1111/j.1365-2036.2006.02773.x. Effect of botulinum toxin antral injection on gastric emptying and weight reduction in obese patients: a pilot study. D Gui 1, G Mingrone, V Valenza, P L Spada, M Mutignani, M Runfola, A Scarfone, M Di Mugno, S Panunzi
2. Randomized Controlled Trial Dig Liver Dis 2008 Aug;40(8):667-72. doi: 10.1016/j.dld.2008.02.040. Effects of intramural administration of Botulinum Toxin A on gastric emptying and eating capacity in obese patients. D Foschi 1, M Lazzaroni, O Sangaletti, F Corsi, E Trabucchi, G Bianchi Porro
3. Is Intragastric Botulinum Toxin A Injection Effective in Obesity Treatment? Bulent Kaya, Nuriye Esen Bulut, Mahir Fersahoglu. Surg Res Pract2020 Oct 1; 2020:2419491
4. Review Gastrointest Endosc 2015 May;81(5):1141-9. e1-7. doi: 10.1016/j.gie.2014.12.025. Epub 2015 Mar 9. Effect of intragastric injection of botulinum toxin A for the treatment of obesity: a meta-analysis and meta-regression Chang Seok Bang, Gwang Ho Baik, In Soo Shin, Jin Bong Kim , Ki Tae Suk , Jai Hoon Yoon , Yeon Soo Kim
5. Meta-Analysis J Gastroenterol Hepatol 2022 Jun;37(6):983-992. doi: 10.1111/jgh.15847. Epub 2022 Apr 22. Intragastric injection of botulinum toxin A for weight loss: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials Yi-An Yen, Chi-Chih Wang, Wen-Wei Sung, Kuan-Chieh Fang, Shih-Ming Huang, Chun-Che Lin, Ming-Chang Tsai, Tzu-Wei Yang