Η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) αποτελεί ένα μείζον κοινωνικό πρόβλημα υγείας για τον ανεπτυγμένο κόσμο, το οποίο συνοδεύεται από σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα. Επιπλέον, ο αριθμός των ασθενών με ΧΝΝ, ιδιαίτερα εκείνων με διαβητική νεφροπάθεια, αναμένεται να αυξηθεί σημαντικά στο μέλλον.1,2 Οι διαστάσεις αυτού του αναδυόμενου κοινωνικού προβλήματος υγείας μπορούν να γίνουν αντιληπτές και από τη σημαντική οικονομική επιβάρυνση των συστημάτων υγείας των ανεπτυγμένων κρατών. Η επιδημική έκφραση της νόσου έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη θεραπευτικών μέσων και οδηγιών αντιμετώπισης, όπως είναι οι κατευθυντήριες οδηγίες του NKF των ΗΠΑ “Kidney Disease Outcome Quality Initiative- K/DOQI”, οι οποίες έχουν ως στόχο τη βελτίωση της υγείας και της ποιότητας ζωής των ασθενών με ΧΝΝ. Μεταξύ αυτών, βασική παράμετρος είναι η διατροφική φροντίδα των ασθενών, τόσο στα στάδια 3 και 4 της ΧΝΝ, όσο και κατά τη διάρκεια της θεραπείας υποκατάστασης ή αντικατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, με αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση αντίστοιχα.
Εισαγωγή
Ο νεφρός συμμετέχει στην ομοιόσταση του οργανισμού μέσω διαφόρων λειτουργιών, οι οποίες επιτελούνται στα σπειραματικά και σωληναριακά κύτταρα. Οι λειτουργίες αυτές περιλαμβάνουν τη σύνθεση των ορμονών, τη μεταβολική μετατροπή τους, την αποδόμηση των πεπτιδίων και των χαμηλού μοριακού βάρους (ΜΒ) πρωτεϊνών (< 50 kd) και έχουν ως στόχο την προσφορά και διατήρηση της ενέργειας, καθώς και τη ρύθμιση της σύνθεσης των υγρών του σώματος. Ο νεφρός δεν αποτελεί μόνο τη θέση σύνθεσης διαφόρων ορμονών (ερυθροποιητίνη, 1,25-διυδροξυ-βιταμίνη D3, ρενίνη), αλλά και καταβολισμού των πολυπεπτιδικών ορμονών (ινσουλίνης, γλυκαγόνου, παραθορμόνης) και των γλυκοπρωτεϊνών.
Η βαθμιαία μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR), η οποία ορίζεται ως ΧΝΝ, έχει ως αποτέλεσμα τη μειωμένη αποβολή των διηθούμενων ουσιών (κρεατινίνη, ουρία), τη συσσώρευσή τους στα υγρά του σώματος και την αύξηση της συγκέντρωσής τους στο πλάσμα. Στα υγρά του σώματος συσσωρεύονται και άλλες ουσίες, οι οποίες διηθούνται και ακολούθως επαναρροφώνται ή εκκρίνονται από τα σωληνάρια, όπως ο φωσφόρος, τα θειικά, το ουρικό οξύ, τα ιόντα υδρογόνου. Η συσσώρευση τελευταίων οδηγεί στην κλινική έκφραση της μεταβολικής οξέωσης. Σε προχωρημένα στάδια της ΧΝΝ, η συσσώρευση επεκτείνεται και περιλαμβάνει ουσίες, όπως: φαινόλες, γουανιδίνες, οργανικά οξέα, ινδόλη, μυοϊνοσιτόλη, άλλες πολυόλες, πολυαμίνες, β2-μικροσφαιρίνη, διάφορα πεπτίδια, ουροφεραμικά οξέα, ιχνοστοιχεία όπως αργίλιο, ψευδάργυρο, χαλκό και σίδηρο. Η β2-μικροσφαιρίνη και διάφορα ιχνοστοιχεία είναι δυνατό να συσσωρευθούν και να προκαλέσουν δυσλειτουργία σε πολλά όργανα και ιστούς.
Μεταβολικές διαταραχές που συνοδεύουν τη ΧΝΝ
Η ΧΝΝ χαρακτηρίζεται από διαταραχές που επηρεάζουν τη σύνθεση των συστατικών του σώματος, το μεταβολισμό των στοιχείων της τροφής ή των μεταβολικών προϊόντων τους. Οι διαταραχές αυτές, οι οποίες τροποποιούν τις διαιτητικές ανάγκες για πολλά στοιχεία της τροφής, περιλαμβάνουν:
α) μείωση της νεφρικής κάθαρσης της κρεατινίνης, της γουανεθιδίνης, διαφόρων δυνητικά τοξικών προϊόντων του μεταβολισμού των λευκωμάτων ή των υδατανθράκων, των μετάλλων (Νa+, K+, Mg2+, Ca2+, P3+), των ιχνοστοιχείων και του νερού,
β) διαταραχή της ικανότητας του νεφρού να εκκρίνει ή να επαναρροφά τα διάφορα μέταλλα ή συστατικά της τροφής,
γ) μείωση της εντερικής απορρόφησης διαφόρων στοιχείων, όπως το ασβέστιο και πιθανώς ο σίδηρος, η ριβοφλαβίνη, το φυλλικό οξύ και η βιταμίνη D3,
δ) διαταραχή της νεφρικής παραγωγής διαφόρων ορμονών όπως η 1,25(OH)2-βιταμίνη D3,
ε) διαταραχές των διαφόρων στοιχείων σε ιστούς εκτός του νεφρού. Παραδείγματα είναι η δυσανεξία στους υδατάνθρακες, η οποία οφείλεται σε διαταραχή της πρόσληψης της γλυκόζης από τους περιφερειακούς ιστούς, οι διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων και πιθανώς η αύξηση της μεταβολικής κάθαρσης της πυριδοξίνης. Oι διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων περιλαμβάνουν: i) υψηλές στάθμες τριγλυκεριδίων του ορού, ii) συνήθως φυσιολογικές στάθμες ολικής χοληστερόλης στον ορό, iii) υψηλές τιμές των χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (low-density lipoprotein, LDL) και των πολύ χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (very low-density lipoprotein, VLDL), iv) μειωμένες τιμές των υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (high- density lipoprotein, HDL). Η παραγωγή των τριγλυκεριδίων φαίνεται φυσιολογική, αλλά η μεταβολική κάθαρσή τους είναι διαταραγμένη,
στ) ενδοκρινικές διαταραχές, όπως: υπερπαραθυρεοειδισμός, αντίσταση στην ινσουλίνη και υπεργλυκαναιμία,
ζ) ανταγωνισμός στη δράση διαφόρων βιταμινών, οφειλόμενος στην αλληλεπίδραση διαφόρων φαρμάκων και πιθανώς στην παρουσία ουσιών που αθροίζονται στην ουραιμία. Για παράδειγμα, τα αντιεπιλητικά φάρμακα είναι δυνατόν να προκαλούν έλλειψη βιταμίνης D, Β6 και φυλλικού οξέος, ενώ η υδραλαζίνη και η ισονιαζίδη προκαλούν έλλειψη βιταμίνης Β6,
η) διαταραχές στην προσέγγιση της τροφής,
θ) απομάκρυνση με τη θεραπεία διαφόρων θρεπτικών ουσιών ή αυξημένη πρόσληψη ιχνοστοιχείων, όπως συμβαίνει με το αργίλιο κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης,
ι) συσσώρευση στον οργανισμό δυνητικά τοξικών ουσιών, οι οποίες φυσιολογικά προσλαμβάνονται με την τροφή ή απορροφώνται σε μικρά ποσά και εκκρίνονται από τους νεφρούς, όπως π.χ. το αργίλιο.
Οι προαναφερθέντες παράγοντες είναι δυνατό να μεταβάλλουν τις ημερήσιες ανάγκες για έναν μεγάλο αριθμό ουσιών και να δημιουργήσουν τις προϋποθέσεις εκείνες που οδηγούν τον ασθενή σε υποθρεψία, με συνέπεια όχι μόνο την επιβάρυνση της ποιότητας ζωής του, αλλά και τη μείωση του προσδόκιμου επιβίωσής του.
Η διατροφή και ιδιαίτερα η ποιότητα των τροφών παίζει βασικό ρόλο στη θεραπευτική αντιμετώπιση του ασθενούς με ΧΝΝ. Η δίαιτα των ασθενών με ΧΝΝ διαφοροποιείται ανάλογα με τη φύση και το στάδιο της νόσου (στάδια 1-5), καθώς και με τις ιδιαιτερότητες του ασθενούς και της θεραπείας που ακολουθεί. Δεν υπάρχει κάποια ειδική δίαιτα που μπορεί να εφαρμοστεί σε όλους τους ασθενείς.
Όλες οι οδηγίες και τα υποδείγματα της δίαιτας που περιγράφονται αφορούν σε ασθενείς με ΧΝΝ σταδίων 3 και 4, αυτούς δηλ. που αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Η δίαιτα των ασθενών με ΧΝΝ σταδίου 5, οι οποίοι υποβάλλονται σε χρόνια περιοδική αιμοκάθαρση με τεχνητό νεφρό, απαιτεί τροποποιήσεις σε πολλές παραμέτρους, μεταξύ των οποίων κυριότερες είναι η πρόσληψη νερού, αλατιού, καλίου και φωσφόρου, συνεπώς θα αναλυθεί ξεχωριστά.
Επειδή η σωστή και ακριβής εφαρμογή της δίαιτας έχει μεγάλη σημασία στην αντιμετώπιση της ΧΝΝ, ο ασθενής θα πρέπει να συζητάει συχνά τα θέματα αυτά με το γιατρό του. Στο σημείο αυτό, πρέπει να τονίσουμε με έμφαση δύο κλινικές παρατηρήσεις. Η πρώτη είναι ότι η δίαιτα αποτελεί σημαντικότατη παράμετρο της θεραπείας των ασθενών με ΧΝΝ και η δεύτερη ότι οι γιατροί δαπανούν μικρό ποσοστό του χρόνου τους για την ενημέρωση των ασθενών τους, με συνέπεια οι τελευταίοι να είναι πλημμελώς ενημερωμένοι για την αξία της.
Η δίαιτα των ασθενών με ΧΝΝ που αντιμετωπίζονται συντηρητικά θα πρέπει να περιέχει 30-40 Kcal/Kg βάρους σώματος (ΒΣ). Τέσσερα είναι τα σπουδαιότερα σημεία που απαιτούν προσοχή: τα υγρά, οι υδατάνθρακες (θερμίδες), τα λευκώματα και το αλάτι.
Υγρά
Ο γιατρός σας θα καθορίσει την ποσότητα των υγρών που μπορείτε και πρέπει να λαμβάνετε ημερησίως. Σε γενικές γραμμές, όμως, θα πρέπει να γνωρίζετε τα εξής:
Οι οδηγίες για τη χορήγηση υγρών πρέπει να εφαρμόζονται όπως και μια συνταγή για φάρμακα. Τα υγρά θα πρέπει να λαμβάνονται με την ίδια ακρίβεια, όπως τα αντιβιοτικά. Για παράδειγμα, ένα ποτήρι νερό (200 mL) πρέπει να λαμβάνεται κάθε 2-3 ώρες σταθερά. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνονται δύο αποτελέσματα: αφ’ ενός, δεν ξεχνάτε να πίνετε υγρά και αφ’ ετέρου, προκαλείται συνεχής παραγωγή (ροή) και αποβολή ούρων από τους νεφρούς, η οποία συμβάλλει σημαντικά στην απομάκρυνση των τοξικών προϊόντων του μεταβολισμού.
Το ποσό των αποβαλλόμενων ούρων πρέπει να είναι μεγαλύτερο από δύο λίτρα το 24ωρο. Συνεπώς, πρέπει να πίνετε τόσα υγρά, ώστε να παράγετε τουλάχιστον δύο λίτρα ούρα το 24ωρο. Έτσι, τους καλοκαιρινούς μήνες θα πρέπει να πίνετε περισσότερα υγρά, προκειμένου να έχετε το ίδιο ποσό ούρων με εκείνο των χειμερινών μηνών. Αυτό γιατί, σε υψηλές θερμοκρασίες, μεγάλη ποσότητα των προσλαμβανόμενων υγρών αποβάλλεται με την εφίδρωση και όχι με τα ούρα. Η ημερήσια πρόσληψη υγρών θα πρέπει να μειωθεί μόνο αν μειωθεί σημαντικά το ποσό των παραγόμενων ούρων, π.χ. σε λιγότερο από μισό λίτρο το 24ωρο. Στις περιπτώσεις αυτές, θα πρέπει να ενημερώσετε άμεσα το γιατρό σας.
Θερμίδες
Η παράμετρος που πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη, κατά την προσαρμογή της δίαιτας των ασθενών με ΧΝΝ σταδίων 3 και 4, είναι η επάρκεια της θερμιδικής κάλυψης και η αποφυγή δημιουργίας αρνητικού ισοζυγίου αζώτου (Ν), δηλ. μειωμένης πρόσληψης πρωτεϊνών. Πρέπει να τονιστεί ότι το Ν αποτελεί βασικό στοιχείο των αμινοξέων, από τα οποία συντίθεται οι πρωτεΐνες. Η υποθρεψία και το αρνητικό ισοζύγιο Ν σχετίζονται με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα.3
Οι ημερήσιες ανάγκες σε θερμίδες διαφέρουν από ασθενή σε ασθενή. Έτσι, αν ένας ασθενής είναι παχύς, χρειάζεται λιγότερες θερμίδες από έναν άλλον που είναι αδύνατος. Αντίθετα, ένας ασθενής που ασχολείται με χειρωνακτική εργασία (οικοδόμος ή γεωργός) χρειάζεται περισσότερες θερμίδες από εκείνον που κάνει δουλειά γραφείου. Επομένως, αν και το διαιτολόγιο που περιγράφεται στη συνέχεια περιέχει γύρω στις 2.000 θερμίδες, το ποσό αυτό μπορεί να αυξηθεί ή να ελαττωθεί.
Η κάλυψη των αναγκών του οργανισμού σε θερμίδες περιλαμβάνει τα τρία βασικά συστατικά της διατροφής, που είναι οι υδατάνθρακες, τα λίπη και τα λευκώματα (πρωτεΐνες). Σημαντική, επίσης, ποσότητα θερμίδων περιέχουν τα οινοπνευματώδη ποτά. Από όλα τα παραπάνω συστατικά, τις περισσότερες θερμίδες έχουν τα λίπη (λάδι, βούτυρο, μαγειρικό λίπος), καθώς 1 g από αυτά δίνει 9 θερμίδες. Έτσι, ένα κουταλάκι του γλυκού (5 g περίπου) λάδι, βούτυρο ή μαγειρικό λίπος δίνει 45 θερμίδες, ενώ ένα κοφτό κουτάλι της σούπας (10 g περίπου) δίνει 90 θερμίδες. Πλούσια, επίσης, σε θερμίδες είναι τα οινοπνευματώδη ποτά, διότι 1 g οινοπνεύματος δίνει 7 θερμίδες. Έτσι, ανάλογα με την περιεκτικότητά τους σε οινόπνευμα, τα παρακάτω οινοπνευματώδη του Πίν. 1 περιέχουν τις αντίστοιχα αναγραφόμενες θερμίδες. Στο διαιτολόγιο των ασθενών επιτρέπεται η χρήση οινοπνευματωδών ποτών, όμως σε μέτριες ποσότητες. Συγκεκριμένα, επιτρέπονται ημερησίως 1-2 μικρά ποτήρια από πυκνά οινοπνευματώδη ποτά (όπως είναι το ούζο, το κονιάκ ή το ουίσκι), 1-2 μικρά ποτήρια κρασί ή 2 ποτήρια μπύρα. Αυτά βέβαια ισχύουν όταν δεν υπάρχουν άλλες παθήσεις, π.χ. ηπατικά νοσήματα, γαστρίτιδα, έλκος, κ.λπ., στα οποία δεν επιτρέπεται η χρήση του οινοπνεύματος, ακόμη και σε μικρές ποσότητες.
Οι υδατάνθρακες και τα λευκώματα περιέχουν λιγότερες θερμίδες δηλ. 1 g υδατανθράκων ή λευκωμάτων δίνει 4 θερμίδες.
Πίν. 1. Περιεκτικότητα οινοπνευματωδών ποτών σε θερμίδες
Είδος και ποσότητα ποτού Θερμίδες
1 Ποτήρι μπύρα μεγάλο 100
1 Ποτήρι κρασί άσπρο 60- 80 (70 g)
1 Ποτήρι κρασί γλυκό 130- 160 (70 g)
1 Ούζο 85 (30 g)
1 Κονιάκ 110 (45 g)
1 Ουίσκι 118 (40 g)
1 Ποτηράκι λικέρ 105 (30 g)
Υδατάνθρακες
Τροφές που περιέχουν υδατάνθρακες ως μοναδικό ή κύριο συστατικό τους είναι η ζάχαρη και τα ζαχαρώδη προϊόντα (μαρμελάδες, μέλι, γλυκά του κουταλιού, κ.λπ.), τα φρούτα, τα λαχανικά, τα ζαρζαβατικά, το ρύζι, κ.α. Ορισμένα από τα παραπάνω είδη, όπως η ζάχαρη και τα ζαχαρώδη, περιέχουν μόνο υδατάνθρακες και ελάχιστο ή καθόλου νερό και γι’ αυτό έχουν πολλές θερμίδες ανά γραμμάριο. Έτσι, ένα κουταλάκι του γλυκού (5 g περίπου) έχει γύρω στις 20 θερμίδες. Αντίθετα, τα λαχανικά και ορισμένα φρούτα (αγγούρι, καρπούζι κ.λπ.), τα οποία περιέχουν πολύ νερό, δίνουν λίγες θερμίδες ανά γραμμάριο.
Σημαντική ποσότητα υδατανθράκων περιέχουν επίσης οι πατάτες, τα όσπρια, το αλεύρι και τα προϊόντα του (ψωμί, ζυμαρικά, μπισκότα, κ.λπ.).
Επειδή όμως οι τροφές αυτές περιέχουν και αρκετό φυτικό λεύκωμα, πρέπει να χρησιμοποιούνται σε περιορισμένη ποσότητα, η οποία καθορίζεται στο διαιτολόγιο. Επομένως, αν επιτρέπεται η κατανάλωση περισσοτέρων θερμίδων απ’ όσες αναγράφονται στο διαιτολόγιο, μπορούν να χρησιμοποιούνται περισσότερα λίπη (κυρίως ελαιόλαδο και κατά δεύτερο βούτυρο), μέλι, μαρμελάδες και γλυκά (είναι προτιμότερη η κατανάλωση γλυκών του κουταλιού και η αποφυγή της πάστας, της τούρτας ή γλυκών του ταψιού με πολύ σιρόπι). Αν πάλι πρέπει να χάσετε βάρος, να αποφεύγετε τις τροφές αυτές, καθώς και τα οινοπνευματώδη ποτά.
Λευκώματα (πρωτεΐνες)
Η τύχη των πρωτεϊνών, μετά την είσοδό τους στο οργανισμό, μπορεί να είναι η ακόλουθη: α) διασπώνται σε μικρότερα συστατικά, τα αμινοξέα, τα οποία είναι απαραίτητα για τη σύνθεση των νέων πρωτεϊνών του σώματος, β) μετατρέπονται σε ουσίες, όπως είναι η ουρία, οι γουανιδίνες, οι αρωματικές- αλειφατικές αμίνες, καθώς και άλλες (η φύση των οποίων παραμένει άγνωστη), κύριο συστατικό των οποίων είναι το Ν. Οι ουσίες αυτές πρέπει να απομακρυνθούν από τον οργανισμό μέσω των νεφρών. Οι ουσίες αυτές ασκούν τοξική δράση όταν αυξάνονται τα επίπεδά τους στο πλάσμα και συνεπώς πρέπει να αποβληθούν.
Η ουρία αποτελεί τον κύριο εκπρόσωπο των ουσιών (πρωτεΐνες) που περιέχουν Ν και χρησιμοποιείται ως δείκτης του βαθμού συσσώρευσης των τοξικών ουσιών.4-6
Η ημερήσια ποσότητα λευκώματος που πρέπει να λαμβάνετε είναι 40 g και αναφέρεται στο διαιτολόγιό σας. Η ποσότητα αυτή θα πρέπει να τηρείται σχολαστικά, δηλ. δεν θα πρέπει να λαμβάνετε ούτε περισσότερο ούτε λιγότερο λεύκωμα. Αυτό γιατί η πρόσληψη μεγαλύτερης ποσότητας λευκώματος από τη συνιστώμενη δεν οδηγεί σε συσσώρευση πρωτεϊνών, ούτε αυξάνει τη μυϊκή μάζα. Η πλεονάζουσα ποσότητα λευκώματος θα μετατραπεί σε ουρία και σε άλλα αζωτούχα προϊόντα της αποδόμησης των πρωτεϊνών, τα οποία δημιουργούν την κλινική εικόνα του ουραιμικού βιολογικού συνδρόμου.
Υπάρχουν δύο είδη λευκώματος:
1) Το ζωικό λεύκωμα, δηλ. αυτό που βρίσκεται στις ζωικές τροφές, όπως είναι το αυγό, το γάλα, το ψάρι, το κρέας και το κοτόπουλο. Αυτό χαρακτηρίζεται ως λεύκωμα πρώτης ποιότητας ή υψηλής βιολογικής αξίας, επειδή περιέχει τα λεγόμενα “απαραίτητα” αμινοξέα, δηλ. συστατικά που είναι αναγκαία για την παρασκευή πρωτεϊνών και τα οποία ο οργανισμός δεν μπορεί να συνθέσει. Από τις τροφές αυτές, το αυγό και το κοτόπουλο περιέχουν σημαντικές ποσότητες βασικών αμινοξέων και πρέπει να προτιμώνται.
2) Το φυτικό λεύκωμα, δηλ. αυτό που βρίσκεται σε ορισμένες φυτικές τροφές, όπως είναι τα όσπρια, το αλεύρι και τα προϊόντα του (ψωμί, ζυμαρικά) και οι ξηροί καρποί, χαρακτηρίζεται ως χαμηλής βιολογικής αξίας και είναι δεύτερης ποιότητος λεύκωμα, ακριβώς επειδή δεν περιέχει απαραίτητα αμινοξέα.
Το διαιτολόγιο το οποίο παρατίθεται στο τέλος περιέχει 40 g λεύκωμα, από τα οποία τα 2/3, δηλ. το 70-75%, είναι ζωικό και το 1/3, δηλ. το 25-30%, φυτικό. Έτσι, αν οι οδηγίες που θα σας δώσει ο γιατρός ή ο διαιτολόγος σας συνιστούν να λαμβάνετε 40 g λεύκωμα την ημέρα, τα 28-30 g θα πρέπει να είναι ζωικό και τα υπόλοιπα 10-12 g φυτικό. Για να έχει ποικιλία η δίαιτά σας, μπορείτε να αλλάζετε το είδος του ζωικού λευκώματος που τρώτε από ημέρα σε ημέρα. Έτσι, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε οποιαδήποτε από τα παρακάτω είδη τροφών (Πίν. 2) εναλλάξ στις αναγραφόμενες ποσότητες, λαμβάνοντας υπόψη το λεύκωμα που περιέχει καθένα από αυτά.
Πίν. 2. Είδη τροφών και περιεκτικότητα σε λεύκωμα
Είδος και ποσότητα τροφής Λεύκωμα (g)
1 αυγό (ασπράδι) 3,5
30 g κοτόπουλο 7
30 g φιλέτο 7
30 g μπριζόλα χοιρινή 7
30 g μοσχάρι 7
30 g ψάρι 7
Όλες οι παραπάνω τροφές υπολογίζονται μαγειρεμένες. Επιπλέον, τονίζεται ότι τα 60 g κρέατος αντιστοιχούν σε μισή μερίδα εστιατορίου. Για το γάλα, το τυρί και το παγωτό ισχύουν τα εξής: μισό φλιτζάνι γάλα (100 g) ή 25 g τυρί φέτα ή 130 g παγωτό έχουν 3,5 g λεύκωμα. Από τις φυτικές τροφές, προτιμάτε να τρώτε εκείνες που έχουν το λιγότερο λεύκωμα. Οι τροφές αυτές αναγράφονται στον Πίν. 3.
Πίν. 3. Φυτικές τροφές με την αντίστοιχη ποσότητα σε λεύκωμα
Είδος τροφής Λεύκωμα (g)
Μία μικρή φέτα ψωμί: 30 g 2
Μία γεμάτη κουταλιά της σούπας αλεύρι ή σιμιγδάλι: 15 g 2
Μακαρόνια, Κριθαράκι ή Ρύζι: 45g 2
Όπως τονίστηκε ήδη, τα λαχανικά, οι σαλάτες και τα ζαρζαβατικά (χόρτα, ντομάτες, μαρούλια, κρεμμύδια, φασολάκια φρέσκα, μελιτζάνες, κολοκυθάκια, κ.λπ.) δεν περιέχουν καθόλου λεύκωμα και επομένως μπορούν να καταναλώνονται χωρίς περιορισμό.
Περιορισμός της δίαιτας σε λεύκωμα
Η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (ΠΟΥ) συνιστά ελάχιστες ημερήσιες ανάγκες (minimal daily requirements, MDR) της τροφής σε λεύκωμα 600 mg/kg ιδανικού ΒΣ, για τον υγιή ενήλικα. Η συνιστώμενη επιτρεπτή ημερήσια ανάγκη είναι 800 mg πρωτεΐνης/kg. Να σημειωθεί εδώ ότι οι MDR προκαλούν ουδέτερο ισοζύγιο Ν σε όλους τους ενήλικες, ανεξαρτήτως εθνικής καταγωγής. Επίσης, ασθενείς με μη επιπλεγμένη ΧΝΝ έχουν τις ίδιες MDR για πρωτεΐνες.
Σε υγιείς, η δίαιτα φυσιολογικής περιεκτικότητας σε λεύκωμα προκαλεί ενεργοποίηση δύο κύριων μεταβολικών οδών: α) Περιορίζεται η αποδόμηση των βασικών αμινοξέων, με συνέπεια την αύξηση των αποθεμάτων των αμινοξέων αυτών, τα οποία είναι απαραίτητα για τη σύνθεση των πρωτεϊνών και την επακόλουθη δημιουργία ουδέτερου ισοζυγίου Ν., β) Όταν η μείωση της αποδόμησης των αμινοξέων είναι ανεπαρκής για την παραγωγή ουδέτερου ισοζυγίου Ν, ενεργοποιείται και δεύτερος μηχανισμός, ο οποίος καλείται καταστολή αποδόμησης πρωτεϊνών.
Ο περιορισμός των λευκωμάτων από τη διατροφή ενεργοποιεί αυτές τις οδούς σε ασθενείς με μη επιπλεγμένη ΧΝΝ, οι οποίοι φαίνεται ότι έχουν τις ίδιες ανάγκες σε λεύκωμα με τους υγιείς ενήλικες. Επιπλέον, οι μηχανισμοί αυτοί είναι ικανοί να διατηρούν τις πρωτεΐνες των ασθενών όταν περιορίζεται η πρόσληψή τους.
Αλάτι (Νa+)
Τα υποδείγματα του διαιτολογίου που περιγράφεται παρακάτω περιέχουν ελάχιστο αλάτι (0,5 g), δηλ. είναι ανάλατα. Αυτό όμως δεν ισχύει για όλες τις περιπτώσεις και εφαρμόστηκε μόνο για τη διευκόλυνση της χρήσης του διαιτολογίου από τις διάφορες κατηγορίες ασθενών, οι οποίοι άλλοτε πρέπει να τρώνε ανάλατα και άλλοτε να λαμβάνουν ποικίλες ποσότητες αλατιού. Συνιστούμε να μη χρησιμοποιούνται τα συνθετικά σκευάσματα αλατιού που κυκλοφορούν στο εμπόριο. Στο σημείο αυτό πρέπει να τονίσουμε ότι, για τον ασθενή με ΧΝΝ, η λήψη αλατιού ακολουθεί δύο κανόνες: Αυτός που δεν έχει υπέρταση μπορεί να λαμβάνει ελεύθερα αλάτι. Αυτός που έχει υπέρταση δεν πρέπει να λαμβάνει αλάτι.
Άλλες οδηγίες:
Τα υποδείγματα διαιτολογίων που ακολουθούν:
α) Αποτελούνται από τροφές που μπορείτε να τρώτε σε συνδυασμούς, οι οποίοι επιτρέπουν και καθιστούν δυνατή τη καθημερινή λήψη τους, προκειμένου να υπάρχει στοιχειώδης ποικιλία.
β) Οι διαφορές μεταξύ τους αναφέρονται κυρίως στο είδος της τροφής που περιέχουν (κρέας- ψάρι- κοτόπουλο), ενώ υπάρχουν και μικρές διαφορές στα άλλα συστατικά και τις θερμίδες (Πίν. 4).
Πίν. 4. Υπόδειγμα διαιτολογίου
Συστατικά Ποσότητα
Λεύκωμα 40 g
Υδατάνθρακες 250 g
Λίπος 120 g
Αλάτι 0,5 g (1)
Κάλιο (ως KCL) 5 g (2)
Θερμίδες 2300 g
1 Ισοδυναμεί με 8,5 mEq NaCl
2 Iσοδυναμεί με 6,7 mEq KCl
Το διαιτολόγιο, όπως περιγράφεται, περιέχει σημαντική ποσότητα καλίου (Κ+). Αυτό δεν πρέπει να εμπνέει ανησυχία, όταν ο όγκος των ούρων είναι μεγαλύτερος από 1,5 λίτρο ημερησίως. Αν, όμως, τα ούρα ελαττωθούν σημαντικά (< 0,5 λίτρο το 24ωρο) ή διακοπούν τελείως, πρέπει να επικοινωνήσετε αμέσως με το γιατρό σας. Στην περίπτωση αυτή, βέβαια, απαγορεύεται η λήψη τροφών που περιέχουν κάλιο, όπως είναι τα περισσότερα φρούτα [πορτοκάλια, μανταρίνια, σύκα (φρέσκα ή ξερά), σταφύλια, ροδάκινα, ρόδια, χουρμάδες, σταφίδες, φράουλες, μπανάνες], οι πατάτες και τα αναψυκτικά. Όλα τα τρόφιμα που αναγράφονται στα διαιτολόγια έχουν υπολογισθεί καθαρισμένα και μαγειρεμένα.
Επιτρέπεται να λαμβάνετε ελεύθερα τσάι, καφέ και αναψυκτικά, εφόσον ο όγκος των ούρων είναι μεγαλύτερος από 1-1,5 λίτρο την ημέρα και δεν υπάρχουν άλλοι ειδικοί λόγοι που να επιβάλλουν τον περιορισμό τους. Στις περιπτώσεις αυτές, θα λάβετε σχετικές οδηγίες από το γιατρό ή το διαιτολόγο σας.
Οι τροφές που αναγράφονται στα διαιτολόγια μπορούν να παρασκευαστούν ποικιλοτρόπως (τηγανητές, βραστές, στο φούρνο ή στα κάρβουνα). Επιτρέπεται να προσθέσετε λεμόνι, ξύδι, σκόρδο, κρεμμύδι, δυόσμο, ρίγανη, μαϊντανό, κ.λπ. Τα καρυκεύματα, όπως κανέλα, γαρύφαλλο, δάφνη, πιπέρι, απαγορεύονται. Τέλος, οι τροφές που αναγράφονται στο μεσημεριανό γεύμα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για δείπνο ή και αντίστροφα.
Σε εκδρομές, κοινωνικές εκδηλώσεις και γεύματα σε εστιατόριο, οποιαδήποτε παρέκκλιση από το διαιτολόγιο δεν έχει μεγάλη σημασία, αρκεί να μη γίνεται συχνά. Στη συνέχεια περιγράφεται ένα τυπικό διαιτολόγιο για τον ασθενή με ΧΝΝ. (Πιν.5)
Σημείωση Ι: Σε ασθενείς με αυξημένη ΑΠ, όλες οι τροφές πρέπει να είναι τελείως ανάλατες.
Σημείωση ΙΙ: Η αναφερόμενη κάθε φορά ποσότητα σε g αφορά σε μη μαγειρεμένη τροφή.
Βιβλιογραφία
Coresh J, Astor BC, Eknoyan G, et al. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey, Am J Kidney Dis, 2003;41:1-12.
Adler S. Diabetic nephropathy: Linking histology, cell biology, and genetics, Kidney Int, 2004;66:2095-2106.
Dwyer JT, Larive B, Leung J, et al. Nutritional status affects quality of life in Hemodialysis (HEMO) Study patients at baseline. J Ren Nutr 2002;12:213-223.
Johnson WJ, Hagge WW, Wagoner RD, et al. Effects of urea loading in patients with far-advanced renal failure. Mayo Clinic Proc, 1972;47:21-9.
Maroni BJ, Steinman TI, Mitch WE. A method for estimating nitrogen intake of patients with chronic renal failure. Kidney Int, 1985;27:58-65.
Masud T, Manatunga A, Cotsonis G, Mitch WE. The precision of estimating protein intake of patients with chronic renal failure. Kidney Int 2002;62:1750-56.
Kopple JD, Coburn JW. Metabolic studiew of low protein diets in uremia, I. Nitrogen and potassium. Medicine, 1973;52:583-95.
Mandayam S, Mitch W. Requirements for protein, calories, and fat in the predialysis patient. In: Mitch W, Klahr (eds). Handbook of Nutrition and the Kidney, Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2005;115-37.
Motil KJ, Matthews DE, Bier DM, et al. Whole-body leucine and lysine metabolism: response to dietary protein intake in youmg men. Am J Physiol 1981;240: E712-21.
Π.Ν.Ζηρογιάννης, Νεφρολόγος, Διευ/ντης Νεφρολογικής
Κλινικής Πολυκλινικής Λαμίας.
Σιμ.Προβατοπούλου, Ιατρός
Από την ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΔΙΑΔΟΣΗΣ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟΥ ΠΝΕΥΜΑΤΟΣ
