Αϋπνία: Τύποι και Θεραπεία

Ποια είναι η Θεραπεία τής αϋπνίας ;

Επιδημιολογικές μελέτες έδειξαν ότι οι πιο συχνές θεραπευτικές προσεγγίσεις για την αντιμετώπιση της αϋπνίας, είναι η χρήση μη συνταγογραφούμενων φαρμάκων (αντιισταμινικά), αλκοόλ και συνταγογραφούμενων φαρμάκων. Οι σημαντικότερες μορφές ψυχολογικής προσέγγισης είναι οι γνωσιακές και συμπεριφορικές θεραπείες. Εναλλακτικές και συμπληρωματικές θεραπείες αποτελούν η χρήση μελατονίνης και φυτικών σκευασμάτων, όπως η βαλεριάνα .

Πόσο μπορούν να βοηθήσουν τα συνταγογραφούμενα φάρμακα;

Η συνταγογράφηση φαρμάκων στοχεύει στην ανακούφιση από τα συμπτώματα της αϋπνίας, μόνον όσο διαρκεί η θεραπεία. Χρησιμοποιούνται δύο κατηγορίες φαρμάκων: οι αγωνιστές υποδοχέων βενζοδιαζεπινών και άλλα φάρμακα που έχουν ένδειξη χορήγησης για άλλες παθήσεις, αλλά χρησιμοποιούνται από τους γιατρούς και στην αϋπνία. Η τελευταία κατηγορία θεωρείται ότι έχει χρήση «εκτός ετικέττας». Χρησιμοπούνται, σήμερα, οκτώ φαρμακευτικές ουσίες που κυκλοφορούν με την έγκριση του FDA (U.S Food and Drug Administration) και ενδείκνυνται για τη θεραπεία της αϋπνίας. Από αυτές μόνο η μία (eszopiclone) μπορεί να συνταγογραφηθεί χωρίς περιορισμένη διάρκεια χρήσης. Οι υπόλοιπες έχουν ένδειξη για περιορισμένο χρονικό διάστημα που δεν ξεπερνά τις 35 ημέρες ή ακόμη λιγότερο 2.

Α) αγωνιστές υποδοχέων βενζοδιαζεπινών

Οι αγωνιστές υποδοχέων βενζοδιαζεπινών διακρίνονται και αυτοί σε δύο κατηγορίες: τις βενζοδιαζεπίνες (estazolam, flurazepam, quazepam, temazepam και triazolam) και τις νεότερες φαρμακευτικές ουσίες που δρουν στους υποδοχείς βενζοδιαζεπίνης, αλλά δεν έχουν δομή βενζοδιαζεπίνης (π.χ. zaleplon, zolpidem και eszopiclone). Οι βενζοδιαζεπίνες προσφέρουν συμπτωματική ανακούφιση διότι επιταχύνουν την έναρξη του ύπνου και μειώνουν το ποσοστό του «ελαφρού ύπνου» (στάδιο 1 NREM ύπνου), αλλά μόνον όσο διαρκεί η θεραπεία. Καθώς οι βενζοδιαζεπίνες έχουν αρκετές παρενέργειες, όπως υπολειμματική ημερήσια καταστολή, γνωσιακές διαταραχές, διαταραχή συγχρονισμού κινήσεων, εξάρτηση και επανεμφάνιση αϋπνίας, η χορήγησή τους περιορίζεται χρονικά, οπότε ουσιαστικά ενδείκνυνται μόνο στην οξεία αϋπνία. Τα προβλήματα αυτά είναι εντονότερα στους ηλικιωμένους. Τα νεότερα μη-βενζοδιαζεπινικά υπνωτικά παρουσιάζουν μικρότερα προβλήματα αντοχής και εξάρτησης για τη διακοπή τους, πιθανόν διότι έχουν μικρότερο χρόνο ημιζωής.

Β) Αντικαταθλιπτικά

Τα τελευταία 20 χρόνια, παρατηρείται μια τάση (ΝΙΗ), για μείωση της συνταγογράφησης των αγωνιστών υποδοχέων βενζοδιαζεπινών, με αντίστοιχη αύξηση της συνταγογράφησης των αντικαταθλιπτικών για την αντιμετώπιση της αϋπνίας. Η βραχυπρόθεσμη χορήγηση trazodone έδειξε ότι καταστέλλει και βελτιώνει πολλές παραμέτρους ύπνου, για 2 εβδομάδες. Η χορήγηση doxepin έδωσε καλά αποτελέσματα για 4 εβδομάδες. Δεν είναι γνωστά τα αποτελέσματα μετά μακροχρόνια χρήση και δεν έχουν καθορισθεί τα επίπεδα των δόσεων (καμπύλες δόσης-απάντησης). Ωστόσο όλα τα αντικαταθλιπτικά έχουν σημαντικές παρενέργειες, και πρέπει να υπολογισθεί η σχέση κόστους-οφέλους .

Μη συνταγογραφούμενα φάρμακα
Α) Αντιισταμινικά

Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα μη συνταγογραφούμενα φάρμακα στη θεραπεία της αϋπνίας. Δεν έχει αποδειχθεί αποτελεσματικότητα. Οι παρενέργειες περιλαμβάνουν υπολειμματική ημερήσια καταστολή, μειωμένες γνωσιακές λειτουργίες και delirium, το τελευταίο ιδιαιτέρως σε ηλικιωμένους. Επίσης: ξηροστομία, θολή όραση, κατακράτηση ούρων, δυσκοιλιότητα και κίνδυνο αύξησης ενδοφθάλμιας πίεσης σε ασθενείς με γλαύκωμα κλειστής γωνίας.

Β) αλκοόλ

Μερικοί ασθενείς παίρνουν ένα αλκοολούχο ποτό πριν κοιμηθούν για να μειώσουν το χρόνο επέλευσης ύπνου. Ενώ το αλκοόλ πραγματικά μειώνει το χρόνο επέλευσης ύπνου, η κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων προκαλεί κακή ποιότητα ύπνου και αφύπνιση μέσα στη νύχτα. Ο κίνδυνος κατανάλωσης μεγάλων ποσοτήτων σε επιρρεπή άτομα, δεν επιτρέπει την σύσταση για χρήση αλκοόλ ως θεραπεία για την αϋπνία.

Γ) μελατονίνη

Είναι μια φυσική ορμόνη που εκκρίνεται από την επίφυση και έχει κάποιο ρόλο στη ρύθμιση των κιρκάδιων ρυθμών. Επειδή δεν είναι ακριβώς καθορισμένη η δοσολογία της, τα σκευάσματα μελατονίνης μπορεί να ποικίλλουν σε περιεκτικότητα και αποτελεσματικότητα, γεγονός που κάνει δύσκολες τις συγκρίσεις μεταξύ των διαφόρων μελετών. Αν και η αποτελεσματικότητά της έχει φανεί σε διαταραχές κιρκάδιου ρυθμού (π.χ. jet lag) υπάρχουν λίγα στοιχεία για τη θεραπεία της αϋπνίας και την απαιτούμενη δοσολογία. Σε βραχυπρόθεσμη χρήση είναι ασφαλής, αλλά δεν υπάρχουν δεδομένα για μακροχρόνια χρήση 2.

Δ) βαλεριάνα

Η βαλεριάνα παράγεται από είδη του ομώνυμου φυτού και πιστεύεται ότι προάγει τον ύπνο. Περιορισμένη έρευνα δεν έδειξε καλύτερα αποτελέσματα από placebo . Τα δεδομένα ασφάλειας είναι και αυτά λίγα, αλλά έχουν αναφερθεί περιπτώσεις ηπατοτοξικότητας σε άτομα που χρησιμοποιούσαν φυτικά προϊόντα που περιείχαν βαλεριάνα.

Ε) L- τρυπτοφάνη

Είναι ενδογενές αμινοξύ και έχει χρησιμοποιηθεί ως υπνωτικό. Υπάρχουν λίγα δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητά του σε μικρές σειρές ατόμων. Εγείρονται σκέψεις σχετικά με τοξικές διαταραχές, ιδίως όταν χορηγείται σε συνδυασμό με ψυχοφάρμακα.

Στ) άλλες θεραπείες

Εναλλακτικές δραστηριότητες για τη θεραπεία της αϋπνίας αποτελούν η γιόγκα, ο βελονισμός, η φωτοθεραπεία. Οι θεραπευτικές αυτές προσεγγίσεις δεν έχουν επαρκώς μελετηθεί μέχρι σήμερα.

Συμπεριφορικές και γνωσιακές θεραπείες (ΣΓΘ)

Οι γνωσιακές συμπεριφορικές προσεγγίσεις για τη θεραπεία της αϋπνίας έχουν ξεκινήσει εδώ και 40 χρόνια . Στις αρχές της δεκαετίας του ’90 δόθηκε μεγαλύτερη έμφαση με την προσθήκη της γνωσιακής αναδόμησης στη θεραπεία. Δυο μετα-αναλύσεις 9,10 και μια μεγάλη ανασκόπηση από Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine απέδειξαν πέραν πάσης αμφιβολίας την αποτελεσματικότητά τους στη θεραπεία της αϋπνίας. Δεδομένης δε της περιορισμένης χρονικά δυνατότητας χορήγησης φαρμάκων, εξηγείται το μεγάλο ενδιαφέρον –περισσότερες από 100 δημοσιευμένες μελέτες-για την εφαρμογή ΣΓΘ και βελτίωσή τους.
Οι ΣΓΘ μπορεί να περιλαμβάνουν ένα ή περισσότερα στοιχεία από αυτά που περιγράφονται περιληπτικά

Έλεγχος ερεθισμάτων.

Στον ασθενή συστήνεται να πηγαίνει στο κρεβάτι μόνο όταν αισθάνεται κουρασμένος, να χρησιμοποιεί το κρεβάτι του μόνο για ύπνο και σεξ, να σηκώνεται το πρωί περίπου την ίδια ώρα κάθε μέρα (ακόμη και όταν έχει κοιμηθεί πολύ αργά) και όταν διαπιστώνει ότι δεν τον παίρνει ο ύπνος σε 10 λεπτά, να σηκώνεται και να πηγαίνει σε άλλο δωμάτιο. Η παρέμβαση αυτή βασίζεται στη αντίληψη ότι η αϋπνία είναι το αποτέλεσμα δυσπροσαρμοστικότητας μεταξύ του περιβάλλοντος (κρεβάτι-υπνοδωμάτιο) και συμπεριφορών μη συμβατών με τον ύπνο (π.χ. άγχος/θυμός μήπως δεν επέλθει τελικώς ο ύπνος). Η παρέμβαση με τον έλεγχο των ερεθισμάτων έχει σκοπό να αναστρέψει αυτή τη συσχέτιση περιορίζοντας αυτές τις μη συμβατές συμπεριφορές μέσα στο περιβάλλον του υπνοδωματίου.

Περιορισμός ύπνου.

Ο σκοπός αυτής της παρέμβασης είναι να μεγιστοποιήσει την αποτελεσματικότητα του ύπνου και την σύνδεση κρεβατιού με ύπνο. Η θεραπεία ξεκινά με τη μείωση του χρόνου που δαπανάται στο κρεβάτι, στα επίπεδα που ο ίδιος ο ασθενής εκτιμά ότι πρέπει να κοιμάται το βράδυ. Ο στόχος είναι να φέρει τον συνολικό χρόνο στο κρεβάτι, όσο πλησιέστερα γίνεται στον πραγματικό χρόνο ύπνου. Έτσι η επόμενη οδηγία μπορεί να είναι, είτε ο χρόνος στο κρεβάτι να αυξηθεί (όταν ο ύπνος έχει πλέον εδραιωθεί), είτε να μειωθεί (για να αυξηθεί περαιτέρω η αποτελεσματικότητα του ύπνου).

Υγιεινή του ύπνου.

Η παρέμβαση περιλαμβάνει εκπαίδευση για συμπεριφορές που εμπλέκονται με τον ύπνο, όπως η πρόσληψη καφείνης, αλκοόλ και νικοτίνης, οι μικρής διάρκειας ύπνοι την ημέρα, μεταβαλλόμενες συνήθειες πριν τον ύπνο, άσκηση σε λιγότερο από 4 ώρες πριν τον ύπνο και διάβασμα στο κρεβάτι. Μετά την πρώτη συνεδρία ενημέρωσης, η συμμόρφωση στις οδηγίες πρέπει να παρακολουθείται και είναι χρήσιμη η καθημερινή καταγραφή απαλλαγής συμπεριφορών μη φιλικών προς τον ύπνο.
Εκπαίδευση χαλάρωσης. Περιλαμβάνει προοδευτική μυϊκή χαλάρωση, διαφραγματική αναπνοή, διαλογισμό, γιόγκα και ύπνωση.
Σταμάτημα σκέψεων. Στοχεύει στη διακοπή της ανεπιθύμητης προ-υπνικής γνωσιακής δραστηριότητας, καθοδηγώντας τον ασθενή είτε να επαναλαμβάνει μια λέξη κοινή χωρίς ιδιαίτερο περιεχόμενο (π.χ. ένα άρθρο) κάθε 3 sec, είτε τη λέξη stop (τέλος) ψιθυριστά.
Παράδοξη πρόθεση. Καθοδηγεί τον ασθενή να προσπαθήσει να παραμείνει ξύπνιος, όταν πέφτει στο κρεβάτι. Πιστεύεται ότι με τον τρόπο αυτό μειώνεται το άγχος που προκαλείται από την αγωνία αν θα επέλθει τελικά ο ύπνος, με αποτέλεσμα ο ασθενής να χαλαρώνει και να κοιμάται γρηγορότερα.
Γνωσιακή αναδόμηση. Επιχειρείται η μεταβολή των εσφαλμένων πεποιθήσεων του ασθενούς για τον ύπνο, με στόχο να αναγνωρίσει ο ίδιος και να εφαρμόσει τις νέες αντιλήψεις.
Φαντασιακή εκπαίδευση. Περιλαμβάνει εκπαίδευση κατά τη διάρκεια της συνεδρίας και πρακτική εφαρμογή μεταξύ των συνεδριών. Ο ασθενής καθοδηγείται να φαντασθεί έξι κοινά αντικείμενα (π.χ. κερί, πίνακας, γιαλιά, χαρταετός, λάμπα, φρούτο) όταν δεν μπορεί να κοιμηθεί. Δίδεται έμφαση να σκέφτεται το χρώμα, το σχήμα, την κίνηση, το υλικό κλπ.
Αυτές είναι οι συχνότερες μέθοδοι-στοιχεία που χρησιμοποιούνται στις ΣΓΘ. Ωστόσο υπάρχουν διαφορές στην αποτελεσματικότητά τους και έχουν δοκιμαστεί διάφοροι συνδυασμοί, χωρίς να έχει προκύψει συμφωνία για τον αποδοτικότερο. Για παράδειγμα έχει υποστηριχθεί ότι το σταμάτημα σκέψεων οδηγεί σε καταπίεση των σκέψεων αυτών με πυροδότησή τους τελικώς
Στις προαναφερθείσες μετα-αναλύσεις 9 φαίνεται ότι οι ασθενείς που θεραπεύονται με ένα ή περισσότερα συστατικά των ΣΓΘ βελτιώνονται σε ποσοστό 81% σε σύγκριση με τους μη θεραπευθέντες όσον αφορά την έναρξη του ύπνου, και 74% όσον αφορά τη διακράτηση του ύπνου. Παρότι τα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά 19-26% των ασθενών αποτυγχάνουν να δείξουν οποιαδήποτε απάντηση στη θεραπεία. Η συνολική μέση βελτίωση είναι μόνο 50-60%, και αφορά αυτούς που θεωρούν ότι κοιμούνται καλά . Η μέση διάρκεια παρακολούθησης ήταν 25.9 εβδομάδες. Όμως επειδή οι ΣΓΘ έχουν πολύ μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα σε άλλες διαταραχές όπως πανικός, κατάθλιψη, μετατραυματικό stress, υπάρχει έντονο ερευνητικό ενδιαφέρον για τους τρόπους βελτίωσης των μεθόδων προσέγγισης-συστατικών των ΣΓΘ.

Αναστασία Αμφιλοχίου

Πνευμονολόγος Υπεύθυνη της Μονάδας Μελέτης Υπνου του Σισμανόγλειου Νοσοκομείου Π.Γ.Ν.Α.Υπεύθυνη της Μονάδας Ελέγχου Αναπνευστικής Λειτουργίας Απονομή Πρώτου Βραβείου καλύτερης εργασίας στο 10 Πανελλήνιο Συνέδριο Αρτηριακής Υπέρτασης
Συμμετείχε στην οργάνωση και λειτουργία εξωτερικού Ιατρείου Βρογχικού Ασθματος της Γ΄Πνευμονολογικής Κλινικής . Μετεκπαιδεύτηκε στο εξωτερικό στο Instituto diLavoro, Centro Medico di Riabilitatione di Veruno , υπό τον Dr. Claudio Donner για περαιτέρω εξειδίκευση σε θέματα όπως διαταραχές του υπνου, μηχανικος αερισμός, πνευμονικη αποκατάσταση. Συνεχή συνεργασία με τη Μονάδα Τηλεϊατρικής του Σισμανογλείου που είναι συνδεδεμένη με απομακρυσμένα νοσοκομεία ,Κεντρα Υγείας, Ιατρεια. Η συμμετοχή της σε εκπαιδευτικά σεμινάρια, συνέδρια τοπικά, εθνικά και διεθνή είναι συνεχής.
Σε συνεργασία με το Πανεπιστήμιο Αθηνών ανέλαβε την κλινική άσκηση φοιτητών της Φυσιολογίας , στην Ιατρική του Υπνου. Είναι μέλος της Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρείας της Ελληνικής Βρογχολογικής Εταιρείας, της Ελληνικής Ενωσης Κατά της Φυματίωσης και άλλων Νόσων του Αναπνευστικού Συστήματος , της Ελληνικής Εταιρείας κατά τών Απνοιών και άλλων διαταραχών του Υπνου. Είναι και Ιδρυτικό μέλος της European Respiratoty Care Association