Ανασκόπηση της γρίπης από τον ιό Η1Ν1. Νεότερα δεδομένα

Η πανδημία της γρίπης Α (νέας γρίπης ή γρίπης των χοίρων) από το στέλεχος του ιού Η₁Ν₁ εμφανίστηκε το 2009 και εξαπλώθηκε ραγδαία φτάνοντας προοδευτικά και στη χώρα μας. Η εποχική έξαρση των λοιμώξεων σε συνδυασμό με την παρουσία κρουσμάτων γρίπης από τον ιό Η₁Ν₁ στο γενικό πληθυσμό καθιστούν επίκαιρη και επιτακτική την ανάγκη έγκαιρης και έγκυρης ενημέρωσης. Η παρούσα ανασκόπηση αποτελεί μια σύντομη αναφορά στα νεότερα επιδημιολογικά δεδομένα, τον τρόπο μετάδοσης, την κλινική εικόνα της γρίπης, τη θεραπεία με αντιϊκά φάρμακα καθώς και την τήρηση προληπτικών μέτρων υγιεινής

.

Εισαγωγικά στοιχεία

Ο ιός της γρίπης Α ανήκει στην οικογένεια των ορθομυξοϊών και φέρει ως γενετικό υλικό RNA (ριβονουκλεϊκό οξύ) αρνητικής πόλωσης αποτελούμενο από οκτώ τμήματα που ελέγχουν τη σύνθεση των πρωτεινών του. ⁽¹⁾ Τα κύρια αντιγόνα επιφανείας του ιού της γρίπης αποτελούν οι γλυκοπρωτείνες αιμοσυγκολλητίνη (ΗΑ) και νευραμινιδάση (ΝΑ) τα οποία διεγείρουν το ανοσοποιητικό σύστημα. ⁽²⁾

Η αιμοσυγκολλητίνη διευκολύνει την προσκόλληση του ιού σε μοριακούς υποδοχείς σιαλικού οξέος και την επακόλουθη διείσδυση του στα κύτταρα του  ξενιστή. ⁽³⁾ Εικόνα 1. Ο ιός Η₁Ν₁ στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο

Ακολουθεί ενδοκυττάριος πολλαπλασιασμός του ιού και απελευθέρωσή του από το λυθέν κύτταρο που γίνεται με τη βοήθεια του ενζύμου νευραμινιδάση. ⁽⁴⁾

Μεταβολές των αντιγόνων επιφανείας που είναι αποτέλεσμα γενετικών μεταλλάξεων επιτρέπουν στον ιό της γρίπης να ανθίσταται στους μηχανισμούς ανοσίας του ξενιστή. ⁽⁵⁾ Οι μεταβολές αυτές διακρίνονται σε μείζονες και ελάσσονες. Οι ελάσσονες αντιγονικές μεταβολές (antigenic drifts) αφορούν σε ήπιες αλλαγές των αντιγόνων επιφανείας και σχετίζονται με εποχικές εξάρσεις της γρίπης. ⁽⁶⁾ Αντίθετα, οι μείζονες αντιγονικές μεταβολές (antigenic shifts) οδηγούν στη δημιουργία στελεχών του ιού έναντι των οποίων ο γενικός πληθυσμός δεν παρουσιάζει ανοσία και είναι υπεύθυνες για την εμφάνιση πανδημίας. ⁽⁷⁾

Ιστορική αναδρομή

Στο παρελθόν η πανδημία της ισπανικής γρίπης το 1918 μόλυνε περίπου το 40% του παγκόσμιου πληθυσμού προκαλώντας 50 εκατομμύρια θανάτους. Το 1957 τα θύματα της Ασιατικής γρίπης ήταν 2 εκατομμύρια άτομα ενώ το 1968 η γρίπη που ξεκίνησε από το Χονγκ Κονγκ προκάλεσε 1 εκατομμύριο θανάτους. ⁽⁷⁾

Τον Απρίλιο του 2009, ένα νέο στέλεχος ιού γρίπης Α (Η₁Ν₁) εμφανίστηκε στο Μεξικό και εξαπλώθηκε ραγδαία σε όλον τον κόσμο. Η φυλογενετική ανάλυση έδειξε ότι το νέο στέλεχος προέκυψε από τριπλό ανασυνδυασμό γονιδίων ανθρώπινων ιών γρίπης με αντίστοιχους ιούς χοίρων και πτηνών που έλαβαν χώρα στο χοίρο. ^(8,9) Δεν υπήρχε προηγούμενη ανοσία έναντι του ιού Η₁Ν₁ στο γενικό πληθυσμό, παρά ενδεχομένως σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας οι οποίοι είχαν εκτεθεί σε ιούς της γρίπης Α που κυκλοφορούσαν πριν το 1957. ^(10,11)

Στις 11 Ιουνίου 2009, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) διακήρυξε την πανδημία γρίπης του 2009 από το νέο τύπο του ιού της γρίπης Α (Η₁Ν₁). Το πρώτο κρούσμα πανδημικής γρίπης στη χώρα μας ανιχνεύτηκε το Μάιο του 2009, σε έναν Έλληνα φοιτητή που επέστρεψε από το Ηνωμένο Βασίλειο. ^(12,13)

Στις 10 Αυγούστου 2010, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ανακοίνωσε το τέλος της πανδημίας γρίπης από το στέλεχος Η₁Ν₁ και τη μετάβαση στη μεταπανδημική φάση. Με βάση δεδομένα από προηγούμενες πανδημίες ήταν αναμενόμενο να συνεχίσουν να εμφανίζονται κρούσματα που θα οφείλονται στο πανδημικό στέλεχος Η₁Ν₁ κατά τη φετινή περίοδο (2010-2011). ⁽¹⁴⁾

Επιδημιολογικά δεδομένα στη χώρα μας για το 2011

Σύμφωνα με τα πιο πρόσφατα επιδημιολογικά δεδομένα του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ.) η δραστηριότητα της γρίπης στη χώρα μας εμφάνισε κορύφωση στην κοινότητα κατά την 5_η εβδομάδα του 2011 (31/1-6/2/2011) ενώ από τότε παρατηρήθηκε σταδιακή μείωση. Ο αριθμός των εισαγωγών σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) λόγω γρίπης κορυφώθηκε κατά την επόμενη εβδομάδα (6_η) του Φεβρουαρίου ενώ συνέχισαν οι εισαγωγές ασθενών με ελαττωμένους ρυθμούς. ⁽¹⁴⁾

Στη χώρα μας εκατόν τριάντα δύο άτομα έχασαν μέχρι σήμερα τη ζωή τους από επιπλοκές της γρίπης. Σύμφωνα με στοιχεία του ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. από την έναρξη της επιδημίας ως σήμερα (2 Μαρτίου 2011) τριακόσιοι σαράντα δύο ασθενείς έχουν νοσηλευτεί με γρίπη σε μονάδες εντατικής θεραπείας. ⁽¹⁴⁾

Μετάδοση της νόσου

Ο χρόνος επώασης της γρίπης από τον ιό Η₁Ν₁ εκτιμάται μεταξύ 1-7 ημερών και είναι ανάλογος με εκείνον της εποχικής γρίπης. ^(15,16) Oι ασθενείς με γρίπη μεταδίδουν τη νόσο 1 ημέρα πριν την έναρξη των συμπτωμάτων έως τουλάχιστον την υποχώρηση  τους. Πρόσφατα στοιχεία δείχνουν πως η γρίπη μπορεί να μεταδοθεί σε ποσοστά 80%, 40% και 10% κατά την 5^η, 7^η και 10^η ημέρα από την έναρξη των συμπτωμάτων, αντίστοιχα. ⁽¹⁷⁾ Τα μικρά παιδιά και τα ανοσοκατεσταλμένα άτομα μπορούν να μεταδόσουν τη γρίπη για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. ^(18-20) Φαίνεται πως η δευτερογενής μετάδοση της νόσου γίνεται ευκολότερα σε παιδιά και νέους ενήλικες συγκριτικά με άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών. ^(21,22)

Η νέα γρίπη από τον ιό Η₁Ν₁ όπως και η κοινή γρίπη μεταδίδεται ι) άμεσα από μολυσμένα σταγονίδια που εκπέμπονται με την ομιλία, το βήχα και το φτάρνισμα όταν έρχεται κανείς σε στενή επαφή (<1,8 m) με ασθενείς και ιι) έμμεσα από μολυσμένες επιφάνειες που έρχονται σε επαφή με τα χέρια που αγγίζουν το στόμα, τη μύτη ή τον βλεννογόνο των οφθαλμών. ⁽²³⁾

Η μετάδοση του ιού είναι ευχερέστερη τις ψυχρές και ξηρές ημέρες του χειμώνα στα εύκρατα κλίματα.

Κλινικές εκδηλώσεις – επιπλοκές

Οι κλινικές εκδηλώσεις της εποχικής γρίπης με την γρίπη από τον ιό Η₁Ν₁ είναι παρόμοιες. ^(24,25) Τα συμπτώματα της λοίμωξης από τον ιό της γρίπης Η₁Ν₁ περιλαμβάνουν πυρετό, κακουχία, αδυναμία, βήχα, πονόλαιμο, ρινική συμφόρηση, κεφαλαλγία, μυαλγίες ενώ μπορούν επίσης να εμφανιστούν γαστρεντερικές διαταραχές (ναυτία, επιγαστραλγία, διάρροιά). ⁽²⁶⁾

Πολύ συχνά οι ασθενείς με σοβαρή λοίμωξη από τον ιό Η₁Ν₁ που χρήζουν νοσηλείας σε νοσοκομείο έχουν υποκείμενες παθήσεις όπως βρογχικό άσθμα, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), σακχαρώδη διαβήτη, καρδιαγγειακά νοσήματα, παχυσαρκία ή ανοσοκαταστολή. ⁽²⁷⁾ Η κύρια αιτία εισαγωγής των ασθενών σε μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) είναι η υποξαιμικού τύπου αναπνευστική ανεπάρκεια λόγω πνευμονίας από τον ιό Η₁Ν₁ με συνοδό κυκλοφορική καταπληξία (shock) και οξεία νεφρική ανεπάρκεια. ^(28-30)

Ιδιαίτερη σημασία έχει το γεγονός ότι ο ιός προσβάλλει χαρακτηριστικά μη άνοσα άτομα νεότερης ηλικίας, τα οποία μπορεί σε μικρό ποσοστό να εμφανίσουν σοβαρές επιπλοκές ακόμη και αν δεν ανήκουν στις γνωστές ομάδες υψηλού κινδύνου.

Στις επιπλοκές της γρίπης από τον ιό Η₁Ν₁ περιλαμβάνονται:

§         Η επιβάρυνση χρονίων υποκείμενων παθήσεων (απορρύθμιση σακχαρώδους διαβήτη, μη-αντιρροπούμενη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, κ.α.).

§         Μικροβιακή επιμόλυνση που αφορά την ανώτερη (παραρρινοκολπίτιδα, μέση ωτίτιδα) και την κατώτερη αναπνευστική οδό (πνευμονία, παρόξυνση της ΧΑΠ, βρογχιολίτις, κ.α.).

§         Νευρολογικές επιπλοκές (εγκεφαλίτιδα, πυρετικοί σπασμοί, σύνδρομο Guillain–Barre, σύνδρομο Reye σε παιδιά που λαμβάνουν ασπιρίνη).

§         Καρδιολογικές επιπλοκές (μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα).

§         Δευτερογενείς βακτηριακές λοιμώξεις που μπορεί να προκαλέσουν σηπτική καταπληξία.

Η θνητότητα από τη νέα γρίπη είναι της τάξης του 0,05 %. ⁽³¹⁾

Οι ασθενείς που εμφανίζουν συχνότερα επιπλοκές περιλαμβάνουν παιδιά μικρότερα των 5 ετών, εγκύους, άτομα μεγαλύτερα των 65 ετών και ασθενείς με χρόνιες αναπνευστικές, καρδιακές, αιματολογικές, νευρολογικές και μεταβολικές παθήσεις (πίνακας 1) . ^(32,33)

Πίνακας 1

Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης σοβαρής λοίμωξης από τον ιό της γρίππης Η1Ν1
Ηλικία < 5 ετών	Αυξημένος κίνδυνος ιδιαίτερα για μικρά παιδιά ηλικίας < 2 ετών
Κύηση	Οι έγκυες γυναίκες διατρέχουν κίνδυνο σοβαρής λοίμωξης από γρίπη κατά 4-7 φορές περισσότερο συγκριτικά με μη εγκύους της ίδιας ηλικίας. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος κατά το 3ο τρίμηνο της κύησης
Χρόνιες καρδιαγγειακές παθήσεις	Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, εκτεταμένη αθηροσκλήρυνση
Χρόνιες παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος	Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), βρογχικό άσθμα, κυστική ίνωση
Μεταβολικά νοσήματα	Σακχαρώδης διαβήτης
Νευρολογικά νοσήματα	Νευρομυϊκές και νευροεκφυλιστικές παθήσεις
Ανοσοκαταστολή	Ασθενείς με AIDS, ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση οργάνων, ογκολογικοί ασθενείς που λαμβάνουν χημειοθεραπεία, ασθενείς σε αγωγή με κορτικοστεροειδή ή ανοσοκατασταλτικά φάρμακα
Παχυσαρκία	Ασθενείς με δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ) > 35 και ιδιαίτερα άτομα με νοσηρή παχυσαρκία (ΒΜΙ > 40)
Αιμοσφαιρινοπάθειες	Δρεπανοκυτταρική αναιμία
Χρόνια νεφρική νόσος	Ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού ή υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση
Χρόνια ηπατική νόσος	Κίρρωση του ήπστος
Λήψη μακροχρόνιας θεραπείας με ασπιρίνη	Αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης συνδρόμου Reye π.χ σε παιδιά με νόσο Kawasaki.
Ηλικία > 65 ετών	Η γρίπη μεταδίδεται δυσκολότερα στους ηλικιωμένους συγκριτικά με τους νέους ενήλικες αλλά παρουσιάζεται υψηλό ποσοστό επιπλοκών

Η διάγνωση της λοίμωξης από τον ιό Η₁Ν₁ τεκμηριώνεται μετά από μοριακό έλεγχο (RT–PCR) δείγματος ρινοφαρυγγικού ή στοματοφαρυγγικού επιχρίσματος. Σε διασωληνωμένους ασθενείς πραγματοποιείται εξέταση δείγματος προερχόμενου από ενδοτραχειακή αναρρόφηση ή βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα. ⁽³⁴⁾

Oι δοκιμασίες ταχείας ανίχνευσης (rapid tests) μπορούν να ανιχνεύσουν και τον ιό γρίπης Η₁Ν₁, αλλά λόγω χαμηλής ευαισθησίας μπορεί να δώσουν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. ^(35-38)

Σε ερευνητικό επίπεδο είναι δυνατή η απομόνωση του ιού και η ανάπτυξή του σε ειδικές κυτταροκαλλιέργειες.

Θεραπεία – χημειοπροφύλαξη

Ο ιός Η₁Ν₁ παραμένει ευαίσθητος σε αντιϊκά σκευάσματα που ανήκουν στην κατηγορία των αναστολέων της νευραμινιδάσης όπως η οσελταμιβίρη και η ζαναμιβίρη ενώ εμφανίζει αντοχή σε παλαιότερα φάρμακα όπως η αμανταδίνη και η ριμανταδίνη. ^(39-41)

Το μέγιστο θεραπευτικό όφελος από τη χρήση των αντιϊκών σκευασμάτων προκύπτει από την έναρξη της χορήγησής τους εντός των πρώτων 48 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων ενώ η διάρκεια της θεραπείας με οσελταμιβίρη ή ζαναμιβίρη είναι 5 ημέρες. ^(42,43) Σε νοσηλευόμενους ασθενείς, η αντιϊκή θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει πέραν της περιόδου των 48 ωρών

Η οσελταμιβίρη (Tamiflu^®) λαμβάνεται από το στόμα και επιτυγχάνει υψηλές στάθμες στο αίμα ενώ η ζαναμιβίρη (Relenza^®) είναι εισπνεόμενο φάρμακο που επιτυγχάνει υψηλά επίπεδα στο αναπνευστικό σύστημα.

Ενδεικτικά, το δοσολογικό τους σχήμα έχει ως εξής

§         Οσελταμιβίρη: 75mg X 2 X 5ημέρες (σε ενήλικες)

§         Ζαναμιβίρη: 10mg (2 εισπνοές) Χ 2 Χ 5 ημέρες (ενδείκνυται σε ενήλικες και παιδιά >5 ετών)

Χημειοπροφύλαξη με αντιϊκά φάρμακα (πριν ή μετά από έκθεση στον ιό της γρίπης) συνιστάται στις ακόλουθες περιπτώσεις ⁽⁴⁴⁾ :

§         Σε άτομα του οικογενειακού περιβάλλοντος που ήρθαν σε στενή επαφή με επιβεβαιωμένο ή ύποπτο κρούσμα γρίπης και ανήκουν στις ομάδες υψηλού κινδύνου.

§         Παιδιά σχολικής ηλικίας που ανήκουν στις ομάδες υψηλού κινδύνου και ήρθαν σε στενή επαφή με επιβεβαιωμένο ή ύποπτο κρούσμα γρίπης.

§         Ταξιδιώτες οι οποίοι ανήκουν στις ομάδες υψηλού κινδύνου και ταξιδεύουν σε χώρες και περιοχές που υπάρχουν κρούσματα νέας γρίπης.

§         Εργαζόμενοι σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας που ήρθαν σε στενή επαφή χωρίς προφυλακτικά μέσα με επιβεβαιωμένο ή ύποπτο κρούσμα γρίπης Η₁Ν₁ κατά τη διάρκεια της ενεργού λοίμωξης του ασθενή.

Εμβολιασμός

Ο εμβολιασμός παραμένει ο πλέον αποτελεσματικός τρόπος πρόληψης και περιορισμού της νοσηρότητας και θνητότητας από τη γρίπη και συνιστάται στις ακόλουθες ομάδες ατόμων:

§         Σε εγκύους.

§         Σε άτομα που έχουν βρέφη μικρότερα των 6 μηνών.

§         Σε υγειονομικό προσωπικό.

§         Σε όσους ανήκουν σε κάποια από τις ευπαθείς ομάδες του γενικού πληθυσμού όπως προαναφέρθηκε. ⁽⁴⁵⁾

Προληπτικά μέτρα

Σημαντικό ρόλο στην καταπολέμηση της επέκτασης της νέας γρίπης, έχουν τα βασικά μέτρα πρόληψης μετάδοσης μολυσματικών ασθενειών τα οποία αποτελούν τις οδηγίες προφύλαξης, όπως:

§         Να αποφεύγονται οι στενές επαφές με ανθρώπους που έχουν ασθενήσει.

§         Να αποφεύγονται σε περίπτωση ασθενείας οι χειραψίες και η παραμονή σε κλειστούς χώρους με πολύ κόσμο.

§         Κρίνεται απαραίτητη η χρήση χαρτομάντηλου προκειμένου να καλύπτει τόσο τη μύτη όσο και το στόμα τη στιγμή που κάποιος βήχει ή φταρνίζεται και αμέσως μετά να πετιέται.

§         Στην περίπτωση που δεν είναι εφικτό το πλύσιμο των χεριών με νερό, το ίδιο αποτέλεσμα έχει και η χρήση υγρών απολυμαντικών μαντιλιών με οινόπνευμα.

§         Καλό είναι να αποφεύγεται η επαφή των χεριών με τα μάτια, τη μύτη ή το στόμα, καθώς αποτελούν πύλες εισόδου του ιού.

§         Στην περίπτωση που εκδηλωθεί η γρίπη κρίνεται επιβεβλημένη η απουσία από τη δουλειά ή το σχολείο αντίστοιχα.

Σε κάθε περίπτωση όταν εμφανιστούν ύποπτα συμπτώματα καλό είναι να ενημερώνεται ο θεράπων ιατρός.

Βιβλιογραφία

 

1. Smith GJ, Vijaykrishna D, Bahl J, et al. Origins and evolutionary genomics of the 2009 swine-origin H1N1 influenza A epidemic. Nature. 2009;459 (7250):1122-1125.

2. Webster RG, Bean WJ, Gorman OT, Chambers TM, Kawao ka Y. Evolution and ecology of influenza A viruses. Microbiol Rev 1992, 56:152−179.

3. Knipe DM, Howley PM. Fields Virology. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001:220−226.

4. Sullivan SJ, Jacobson RM, Dowdle WR, Poland GA. 2009 H1N1 Influenza. Mayo Clinic Proceedings 2010, 85(1):64–76.

5. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia, PA:Elsevier Churchill Livingstone; 2005.

6. Boni MF. Vaccination and antigenic drift in influenza. Vaccine. 2008;26(suppl 3):C8-C14.

7. Kilbourne ED. Influenza pandemics of the 20th century. Emerg Infect Dis. 2006;12(1):9-14

8. Peiris JS, Poon LL, Guan Y. Emergence of a novel swine-origin influenza A virus (S-OIV) H1N1 virus in humans. J Clin Virol 2009, 45:169−173

9. Garten RJ, Davis CT, Rusel CA, Shu B, Lindstrom S, Balish A et al . Antigenic and genetic characteristics of swine-origin 2009 A(H1N1) influenza viruses circulating in humans. Science 2009, 325:197−201

10. Itoh Y, Shinya K, Kiso M, et al. In vitro and in vivo characterization of new swine origin H1N1 influenza viruses. Nature 2009;460:1021-5.

11. Miller E, Hoschler K, Hardelid P,Stanford E, Andrews N, Zambon M. Incidence of 2009 pandemic influenza A H1N1 infection in England: a cross-sectional serological study. Lancet 2010;375:1100-8.

12. ANONYMOUS. New influenza A(H1N1) virus infections: Global surveillance summary, May 2009. Wkly Epidemiol Rec 2009, 84:173−179

13. Panagiotopoulos T, Bonovas S, Danis K, Iliopoulos D, Dedoukou X, Pavli A et al. Cluster of new influenza A(H1N1) cases in travellers returning from Scotland to Greece – community transmission within the European Union? Euro Surveill 2009, 14, pii:19226

14. Ιστοσελίδα ΚΕΕΛΠΝΟ www.keel.org

15. Temte JL. Basic rules of influenza: how to combat the H1N1 influenza (swine flu) virus [editorial]. Am Fam Physician. 2009;79(11):938-939.

16. Jeannot AC, Hamoudi M, Bourayou N, et al. First cases of secondary transmission of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in France [in French] [published online ahead of print July 23, 2009]. Med Mal Infect. doi:10.1016/j.medmal.2009.06.014.

17. Lye DC, Chow A, Tan A, et al. Oseltamivir therapy and viral shedding in pandemic (H1N1) 2009. In: Program and Abstracts of the 49th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, San Francisco, California, September 12-15, 2009 [abstract V-1269c].

18. Klimov AI, Rocha E, Hayden FG, Shult PA, Roumillat LF, Cox NJ. Prolonged shedding of amantadine-resistant influenzae A viruses by immunodeficient patients: detection by polymerase chain reaction-restriction analysis.

J Infect Dis. 1995;172(5):1352-1355.

19. Ison MG, Gubareva LV, Atmar RL, Treanor J, Hayden FG. Recovery of drug-resistant influenza virus from immunocompromised patients: a case series. J Infect Dis. 2006;193(6):760-764.

20. Weinstock DM, Gubareva LV, Zuccotti G. Prolonged shedding of multidrug-resistant influenza A virus in an immunocompromised patient [letter]. NEngl J Med. 2003;348(9):867-868.

21. Cauchemez S, Donnelly CA, Reed C, et al. Household transmission of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus in the United States. N Engl J Med 2009;361:2619-27.

22. France AM, Jackson M, Schrag S, et al.Household transmission of 2009 influenza A (H1N1) virus after a school-based outbreak in New York City, April-May 2009. J Infect Dis 2010;201:984-92.

23. Maines TR, Jayaraman A, Belser JA, et al. Transmission and pathogenesis of swine-origin 2009 A(H1N1) influenza viruses in ferrets and mice.Science. 2009;325(5939):484-487

24. Komiya N, Gu Y, Kamiya H, et al. Clinical features of cases of influenza A (H1N1)v in Osaka prefecture, Japan, May 2009. Euro Surveill. 2009;14(29)

25. Belgian Working Group on Influenza A(H1N1)v. Influenza A(H1N1)v virus infections in Belgium, May-June 2009. Euro Surveill. 2009;14(28).

26. Centers for Disease Control and Prevention(CDC). Swine-origin influenza A (H1N1) virus infections in a school—New York City, April 2009.MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58(17):470-472.

27. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Hospitalized patients with novel influenza A (H1N1) virus infection—California, April-May,2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58(19):536-541

28.     Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Intensive-care pa tients with severe novel influenza A (H1N1) virus infection—Michigan, June 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58(27):749-752.

29. Domνnguez-Cherit G, Lapinsky SE,Macias AE, et al. Critically Ill patients with 2009 influenza A(H1N1) in Mexico. JAMA 2009;302:1880-7.

30. Kumar A, Zarychanski R, Pinto R, et al. Critically ill patients with 2009 influenza A(H1N1) infection in Canada. JAMA 2009;302:1872-9.

31. Wilson N, Baker MG. The emerging influenza pandemic: estimating the case fatality ratio. Euro Surveill 2009;14:pii19255

32. Vaillant L, La Ruche G, Tarantola A, Barboza P; Epidemic Intelligence Team at InVS. Epidemiology of fatal cases associated with pandemic H1N1 influenza 2009. Euro Surveill. 2009;14(33).

33. Hanshaoworakul W, Simmerman JM, Narueponjirakul U, et al. Severe human influenza infections in Thailand: oseltamivir treatment and risk factors for fatal outcome. PLoS ONE. 2009;4(6):e6051.

34. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). H1N1 flu: Interim guidance on specimen collection, processing, and testing for patients with suspected novel influenza A (H1N1) virus infection. CDC Web site. www.cdc.gov /h1n1flu/specimencollection.htm. Accessed November 11, 2009.

35. Hurt AC, Baas C, Deng YM, Roberts S, Kelso A, Barr IG. Performance of influenza rapid point-of-care tests in the detection of swine lineage A(H1N1) influenza viruses. Influenza Other Respi Viruses. 2009;3(4):171-176.

36. Chan KH, Lai ST, Poon LL, Guan Y, Yuen KY, Peiris JS. Analytical sensitivity of rapid influenza antigen detection tests for swine-origin influenza virus (H1N1). J Clin Virol. 2009;45(3):205-207.

37. Faix DJ, Sherman SS, Waterman SH. Rapid-test sensitivity for novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans [letter]. N Engl J Med. 2009; 361(7):728-729.

38. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Evaluation of rapid influenza diagnostic tests for detection of novel influenza A (H1N1) virus— United States, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58(30):826-829.

39. Itoh Y, Shinya K, Kiso M, et al. In vitro and in vivo characterization of new swine-origin H1N1 influenza viruses. Nature. 2009;460(7258):1021-1025.

40. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Oseltamivir-resistant 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection in two summer campers receiving prophylaxis—North Carolina, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58(35):969-972.

41. Leung TWC, Tai ALS, Cheng PKC, Kong MSY, Lim W. Detection of an oseltamivir-resistant pandemic influenza A/H1N1 virus in Hong Kong [letter]. J Clin Virol. 2009;46:298-299.

42. McGeer A, Green KA, Plevneshi A, et al; Toronto Invasive Bacterial Diseases Network. Antiviral therapy and outcomes of influenza requiring hospitalization in Ontario, Canada. Clin Infect Dis. 2007;45(12):1568-1575.

43. Harper SA, Bradley JS, Englund JA, et al. Seasonal influenza in adults and children—diagnosis, treatment, chemoprophylaxis, and institutional outbreak management: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;48(8):1003-1032.

44. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). H1N1 flu: Updated interim recommendations for the use of antiviral medications in the treatment and prevention of influenza for the 2009-2010 season. CDC Web site. www.cdc .gov/h1n1flu/recommendations.htm. Accessed November 11, 2009.

45. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Use of influenza A (H1N1) 2009 monovalent vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58(RR10):1-8.

 

 

 

Βασίλειος Ι. Πεππές

Ειδικός Παθολόγος, M.Sc.