Η αορτική βαλβίδα είναι μία από τις 4 βαλβίδες της καρδιάς, και είναι μέσω αυτής που εξωθείται το αίμα από την καρδιά προς όλο το σώμα. Το φυσιολογικό άνοιγμα της αορτικής βαλβίδας είναι 3-4 τετραγωνικά εκατοστά. Ο εκφυλιστικός μηχανισμός που δημιουργεί τη στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι δυναμικός και εξελικτικός. Κύρια χαραχτηριστικά της διαδικασίας αυτής είναι η σταδιακή σκλήρυνση της βαλβίδας και εναπόθεση ασβεστίου σε αυτήν με προοδευτικό περιορισμό της κινητικότητας των γλωχίνων της και τελικά της διάνοιξής της.

Περίπου 5% των ανθρώπων ηλικίας άνω των 75 ετών πάσχει από τουλάχιστον μετρίου βαθμού στένωση της αορτικής βαλβίδας.

 

Σημαντική θεωρείται η στένωση όταν το στόμιο της αορτικής βαλβίδας γίνεται μικρότερο από 1 τετραγωνικό εκατοστό.

Τα συνήθη συμπτώματα που είναι αποτέλεσμα της στένωσης της αορτικής βαλβίδας είναι δύσπνοια, στηθαγχικός πόνος και ζαλάδες έως και συγκοπικά επισόδεια. Από τη στιγμή εμφάνισης αυτών των συμπτωμάτων η μέση επιβίωση του ασθενούς είναι 3-5 έτη.

Η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να ανακουφίζει κάποια συμπτώματα αλλά δεν θεραπεύει το πρόβλημα της στένωσης. Η μόνη οριστική θεραπεία είναι η χειρουργική αντικατάσταση της στενωμένης βαλβίδας. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς είναι ήδη προχωρημένης ηλικίας όταν εμφανιστούν τα συμπτώματα και συχνά πάσχουν και από άλλες παθήσεις που αυξάνουν τον κίνδυνο της καρδιοχειρουργικής επέμβασης. Ως αποτέλεσμα η χειρουργική αντικατάσταση σε αυτούς τους ασθενείς θεωρείται «υψηλού» κινδύνου και δεν υποβάλλονται σε χειρουργική θεραπεία. Η πρόγνωση αυτών των ασθενών είναι κακή αλλά και η νοσηρότητα μεγάλη και επίπονη.

Η εναλλακτική διαδερμική αντικατάσταση (εμφύτευση) αορτικής βαλβίδας εφαρμόζεται με επιτυχία από το 2007 ακριβώς σε αυτούς τους «υψηλού» χειρουργικού κινδύνου ασθενείς. Με μονοψήφια ποσοστά θνητότητας και γρήγορη κινητοποίηση και επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες, τα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι προφανή.

Φωτο: Οι διαδερμικές αορτικές βαλβίδες  SAPIEN XT (Edwards Lifesciences) και CoreValve (Medtronic)

ΟΙ ΜΕΛΕΤΕΣ

Το 2010 ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της τυχαιοποιημένης μελέτης PARTNER-Cohort B και βρέθηκε για πρώτη φορά πως μια διαδερμική μέθοδος αντιμετώπισης της στένωσης αορτικής βαλβίδας αλλάζει τη φυσική ιστορία της νόσου και αυξάνει την επιβίωση. Ηλικιωμένοι ασθενείς με συνυπάρχουσες παθήσεις, που κατά γενική ομολογία θα αντιμετωπίζονταν συντηρητικά λόγω του απαγορευτικά υψηλού χειρουργικού κινδύνου , υποβλήθηκαν τυχαιοποιημένα σε διαμηριαία εμφύτευση βαλβίδας και παρουσίασαν θεαματική βελτίωση συμπτωμάτων, μείωση της ανάγκης  νοσοκομειακής νοσηλείας κατά 50% και της θνητότητας κατά 40% από το πρώτο ήδη έτος (ΝNΤ: 5 επεμβάσεις).  Ως αποτέλεσμα, η μέθοδος καταξιώθηκε σε αυτόν τον πληθυσμό ασθενών που προγουμένως ήταν καταδικασμένος με βαριά θνησιμότητα και κακίστη πρόγνωση.

Με βάση πολλαπλές επιδημιολογικές μελέτες για κάθε 2 ασθενείς με βαριά στένωση αορτικής βαλβίδας  που υποβάλλονται σε χειρουργική αντικατάσταση αντιστοιχεί τουλάχιστον ένας ασθενής που αντιμετωπίζεται συντηρητικά λόγω μη αποδεκτού χειρουργικού κινδύνου. Στην Ελλάδα πραγματοποιούνται ετησίως περί τις 1000-1500 επεμβάσεις χειρουργικής αντικατάστασης αορτικής βαλβίδας λόγω καθ’υπεροχήν στένωσης, και επομένως υπολογίζεται ότι υπάρχουν τουλάχιστον  500 ασθενείς/έτος που θα μπορούσαν να οφεληθούν με την διαδερμική αντιμετώπιση.

Η κλινική αποδοχή της μεθόδου από το 2007 (όταν έλαβε έγκριση στην Ευρώπη) είναι ευρεία και ο αριθμός των επεμβάσεων που πραγματοποιούνται ακολουθεί γεωμετρική πρόοδο με ετήσια ποσοστά αύξησης  60%-90%. Μέχρι σήμερα έχουν πραγματοποιηθεί περί τις 26.000 εμφυτεύσεις (περίπου 250 από αυτές στην Ελλάδα). Υπολογίζεται ότι υπάρχουν περισσότερα από 500 ενεργά Κέντρα επεμβάσεων παγκοσμίως -εκτός ΗΠΑ).  Ωστόσο, το 2011 αναμένεται να είναι το κομβικό έτος για την μέθοδο με την ανακοίνωση των αποτελεσμάτων της τυχαιοποιημένης μελέτης PARTNER-Cohort A και την έγκριση για κλινική εφαρμογή στις ΗΠΑ από το FDA. Η πρώτη εξέλιξη και εφόσον τα αποτελέσματα της μελέτης είναι ευνοικά, θα οδηγήσει σε σημαντική αύξηση του πληθυσμού ασθενών με αορτική στένωση που είναι υποψήφιοι για την μέθοδο αυτή, ενώ η δεύτερη εξέλιξη θα οδηγήσει σε δραματική αύξηση του αριθμού των επεμβάσεων παγκοσμίως  (μέτριοι υπολογισμοί δείχνουν υπερδιπλασιασμό).

Η σπουδαιότητα της PARTNER-Cohort A έγκειται στο ότι τυχαιοποίησε ασθενείς υψηλού μεν χειρουργικού κινδύνου (Logistic Euroscore ≥15%) αλλά όχι τόσο υψηλού ώστε να απορρίπτονται για την χειρουργική θεραπεία.  Έτσι τα αποτελέσματά της θα μας δώσουν την συγκριτική αξιολόγηση της διαδερμικής εμφύτευσης σε σχέση με την χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας σε αυτό τον πληθυσμό των ασθενών. Σε περίπτωση που η διαδερμική αντιμετώπιση αποδειχθεί μη κατώτερη της χειρουργικής, και ο πληθυσμός ασθενών του Cohort Α θα είναι υποψήφιοι για τη διαδερμική θεραπεία. Αυτός ο πληθυσμός υπολογίζεται στο 25% περίπου των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική αντικατάσταση σήμερα (ασθενείς με Logistic Euroscore ≥15%).  Αυτό θα μεταφράζονταν  για την Ελλάδα σε συνολικό αριθμό δυνητικών ετησίων εμφυτεύσεων (Cohort A+B) περί τις 750-1000.

Μέσα στο 2010 έγινε στην Ευρώπη η εισαγωγή στην κλινική πράξη της δεύτερης γενεάς των διαδερμικών βαλβίδων της Edwards (SAPIEN XT with Novaflex) και Medtronic (CoreValve with Accutrak) που έχουν σαφέστατα βελτιώσει την ευχρηστία και ασφάλεια της διαδερμικής εμφύτευσης, ενώ μέσα στο 2011 αναμένονται περαιτέρω βελτιώσεις καθώς και πιθανή έγκριση για κλινική χρήση στην Ευρώπη άλλων δύο τύπων διαδερμικών βαλβίδων.

Ως αναφορά τα κλινικά αποτελέσματα, οι ανακοινώσεις από τα πρόσφατα μητρώα καταγραφής αλλά και η τυχαιοποιημένη μελέτη PARTNER-Cohort B (όλα με τις βαλβίδες 1ης γενεάς) καταδεικνύουν ότι η θνητότητα  στις 30 ημέρες είναι περί το 5%. Για την διαθωρακική εμφύτευση οι αντίστοιχες θνητότητες ήταν περί το 8%-10% στις 30 ημέρες.

Στο ΔΘΚΑ ΥΓΕΙΑ πραγματοποιούνται με μεγάλη επιτυχία διαδερμικές εμφυτεύσεις και των δύο τύπων βαλβίδων που υπάρχουν σήμερα διαθέσιμες (SAPIEN XT, Edwards Lifesciences; CoreValve, Medtronic) και με όλες τις δυνατές μεθόδους εμφύτευσης (διαμηριαία, διαθωρακικά, κτλ).

Η ΕΠΕΜΒΑΣΗ

Διαμηριαία επέμβαση

Η επέμβαση γίνεται από την αρτηρία του μηρού με τρόπο παρόμοιο με τη γνωστή στεφανιογραφία. Τηρούνται αυστηρά μέτρα αντισηψίας στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο όπου διενεργείται η επέμβαση. Δεν απαιτείται γενική αναισθησία και διασωλήνωση αλλά χορηγούνται  απλά κατασταλτικά φάρμακα για να είναι ο ασθενής ήρεμος και συνεργάσιμος. Η διάρκεια της επέμβασης είναι συνήθως λιγότερο από 1 ώρα, αλλά η συνολική παραμονή του ασθενούς στο χώρο της επέμβασης είναι περί τις 2 ώρες (προετοιμασία με την άφιξη και για την αναχώρηση).

Το σημείο εισόδου της βαλβίδας στην μηριαία αρτηρία συγκλείνεται εξωτερικά και η τομή του δέρματος δεν υπερβαίνει το 1 εκατοστό.

Ο ασθενής μένει κλινήρης στην εντατική μονάδα την πρώτη νύχτα μετά την επέμβαση και κατόπιν νοσηλεύεται σε απλό θάλαμο για άλλες 2-3 νύχτες. Στην πλειοψηφία των ασθενών (70%-80%) η αρτηρίες του μηρού είναι κατάληλες για την εμφύτευση της βαλβίδας μέσω αυτών.

Ακτινολογικές εικόνες από την διαμηριαία τοποθέτηση της βαλβίδας SAPIEN XT (προηγούμενη σελίδα) και CoreValve

Διαθωρακική επέμβαση

Η επέμβαση γίνεται υπό γενική αναισθησία και η βαλβίδα εμφυτεύται απευθείας στην καρδιά μέσω θηκαριού (πλαστικός σωληνίσκος) που εισάγεται ανάμεσα από τις πλευρές αριστερά κάτω από τη θηλή του μαστού. Η διάρκεια της επέμβασης είναι συνήθως λιγότερο από 1 ώρα, αλλά η συνολική παραμονή του ασθενούς στο χώρο της επέμβασης είναι περί τις 2 ώρες (προετοιμασία με την άφιξη και για την αναχώρηση).

Η τομή στο δέρμα ανάμεσα στις πλευρές είναι περί τα 5 εκατοστά και συγκλίνεται με ράμματα μετά την εμφύτευση της βαλβίδας.

Ο ασθενής μένει κληνήρης στην εντατική μονάδα την πρώτη νύχτα μετά την επέμβαση και κατόπιν νοσηλεύεται σε απλό θάλαμο για άλλες 2-3 νύχτες.

Η διαθωρακική εμφύτευση γίνεται στο 20%-30% περίπου των ασθενών που οι αρτηρίες των μηρών είναι ακατάληλες για εμφύτευση μέσω αυτών (λόγω μικρού μεγέθους , στενώσεων κοκ.). Και οι ασθενείς αυτοί απολαμβάνουν τα κύρια πλεονεκτήματα της μεθόδου που είναι η μη ανάγκη στερνοτομής και εξωσωματικής κυκλοφορίας.

Ακτινολογικές εικόνες από την διαθωρακική τοποθέτηση της βαλβίδας SAPIEN

 

ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΤΗΤΑΣ

Η καταληλότητα του υποψήφιου ασθενούς ελέγχεται συνήθως με 24ωρη νοσηλεία στο Νοσοκομείο. Σε αυτό το διάστημα εκτελούνται στεφανιογραφία (για έλεγχο των αρτηριών της καρδιάς), αγγειογραφίες αρτηριών των άκρων (για να διαπιστωθεί η καταληλότητά τους για την εισαγωγή της βαλβίδας), υπερηχοκαρδιογράφημα, εξετάσεις αίματος και άλλες εξετάσεις που κρίνονται απαραίτητες ανάλογα με τις ιδιεταιρότητες κάθε ασθενούς. Επίσης κατά την νοσηλεία αυτή ο ασθενής εκτιμάται από όλη την Ιατρική ομάδα που θα συμμετέχει στην επέμβαση (Καρδιολόγοι, Καρδιοχειρουργοί, Αναισθησιολόγοι, Αγγειοχειρουργοί, κτλ). Με τον έλεγχο αυτό αποφασίζεται αν ο ασθενής είναι κατάληλος για διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας και για τον τρόπο εμφύτευσης της βαλβίδας (διαμηριαία, διαθωρακικά, κτλ).

Επίσης είναι δυνατό κατά τη νοσηλεία αυτή να αντιμετωπιστούν τυχόν στενώσεις στις στεφανιαίες αρτηρίες με αγγειοπλαστική και stent. Τελος, σε ασθενείς που είναι σε βαριά κατάσταση και η στένωση της αορτής χρήζει άμεσης αντιμετώπισης, μπορεί να διενεργηθεί ανακουφιστική βαλβιδοπλαστική (διάνοιξη της βαλβίδας με μπαλονάκι) κατά τη νοσηλεία αυτή έτσι ώστε να βελτιωθούν και να μπορέσουν να υποβληθούν στην εμφύτευση της βαλβίδας σε δεύτερο χρόνο.

 

 

 

 

Κωνσταντίνος  Σπάργιας, MD, PhD, FESC

Επεμβατικός Καρδιολόγος

Διευθυντής Τμήματος Διαδερμικών Βαλβίδων, Δ.Θ.Κ.Α. ΥΓΕΙΑ