Ως μαζική μετάγγιση (ΜΤ) ορίζεται συνήθως η αντικατάσταση του συνολικού όγκου αίματος εντός 24 ωρών. Στις επείγουσες συνθήκες της κλινικής πράξης, ως (ΜΤ) θεωρείται η αντικατάσταση του 50% του συνολικού όγκου αίματος εντός τριώρου ή, προκειμένου για ενήλικες, η μετάγγιση τουλάχιστον 4 φιαλών συμπυκνωμένων ερυθρών (ΣΕ) εντός μίας ώρας.

 

Διαταραχές της πήξης παρατηρούνται σε μεγάλο ποσοστό των ασθενών που λαμβάνουν (ΜΤ) και αφορούν τόσο στην πρωτοπαθή, όσο και στη δευτεροπαθή αιμόσταση. Η επίπτωση (incidence) αυτών των διαταραχών επί (ΜΤ) ποικίλει  και εξαρτάται από την υποκείμενη κατάσταση που οδήγησε στην αναγκαιότητα για( ΜΤ) (τυφλό ή διατιτραίνον τραύμα, κάκωση εγκεφαλικής ουσίας, προγραμματισμένο ή όχι χειρουργείο), από το πώς ορίζεται η διαταραχή της πήξης,(κλινικά ευρήματα ή εργαστηριακές δοκιμασίες) και από το είδος των προϊόντων αίματος που μαζικά λαμβάνει ο ασθενής που αιμορραγεί (ολικό αίμα φρέσκο, συντηρημένο ή τροποποιημένο, (ΣΕ) κλπ). Στο παρελθόν, (ΜΤ) ολικού αίματος δεν φάνηκε να έχει ως αποτέλεσμα αιμορραγική διάθεση σε νεαρούς και προηγουμένως υγιείς τραυματίες στρατιώτες στο Βιετνάμ. Aργότερα όμως, μετά την κλασματοποίηση του αίματος,. παρατηρήθηκε παράταση του χρόνου προθρομβίνης (prothrombin time, PT), της ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (activated thromboplastin time,  aPTT), καθώς και θρομβοπενία μετά από μετάγγιση περισσότερων των 10 ασκών συμπυκνωμένων ερυθρών. Έκτοτε, έγιναν πολλές προσπάθειες για τον προσδιορισμό εργαστηριακών δεικτών, οι οποίοι θα προοιώνιζαν ή θα τεκμηρίωναν κλινική συμμετοχή, αλλά μέχρι σήμερα η σχέση μεταξύ παθολογικών εργαστηριακών ευρημάτων και κλινικής εικόνας αιμορραγικής διάθεσης παραμένει ασαφής.

Οι περισσότερες μελέτες που αφορούν σε (ΜΤ) έχουν σχεδιασθεί για ενήλικες  ασθενείς με τραύμα, είναι αναδρομικές ή μελέτες παρατήρησης, χωρίς ομάδα μαρτύρων για ευνόητους λόγους. Συνεπώς, και λόγω της πολυπλοκότητας και της σύνθετης κλινικής κατάστασης, σπανίως τα αποτελέσματα αυτών των μελετών οδηγούν σε κατηγορηματικά συμπεράσματα. Εξ άλλου παράγοντες που σχετίζονται με το τραύμα αυτό καθεαυτό, και όχι με τη  μετάγγιση, ενδέχεται να ευθύνονται για τις διαταραχές της αιμόστασης, δεδομένου ότι διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (ΔΕΠ) επιπλέκει τόσο το τραύμα  όσο και τη ( ΜΤ).

Βαρέως πάσχοντες σε παιδιατρικές μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) θεωρούνται υψηλού κινδύνου ασθενείς για εμφάνιση αναιμίας, πολυπαραγοντικής αιτιολογίας. Σοβαρή αιμορραγία, απώλεια αίματος, λόγω των αναγκαίων για διαγνωστικούς λόγους αιμοληψιών, υποκείμενα νοσήματα, μυελοκατασταλτικές θεραπείες, καθώς και αδυναμία επαρκούς απάντησης της ερυθροποιητίνης, έχουν ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση της αναιμίας. Αποτελέσματα πρόσφατων μελετών καταδεικνύουν ότι 50% των παιδιών που νοσηλεύονται σε (ΜΕΘ) μεταγγίζονται, αν και λιγότερο συχνά απ’ό,τι στο παρελθόν. Την τελευταία δεκαετία, η μετάγγιση (ΣΕ) έχει περιορισθεί, εφ’ όσον για τα περισσότερα παιδιά μοναδικό κριτήριο για τη μετάγγιση αποτελεί η αποτροπή ή η αναστροφή της υποξίας. Ο βέλτιστος ουδός της αιμοσφαιρίνης που απαιτείται για μετάγγιση (ΣΕ), καθώς και το ιδανικό επίπεδο της αιμοσφαιρίνης  που επιδιώκεται με τη μετάγγιση σε αυτούς τους ασθενείς, δεν είναι γνωστά. Για αιμοδυναμικώς σταθερό ασθενή, συστήνεται αυστηρή στρατηγική μεταγγίσεων (Hb<7 g/dl), η οποία θεωρείται εξ ίσου αποτελεσματική με πιο ελαστική στρατηγική (Hb>10 g/dl).

Η διατήρηση του όγκου αίματος και ο έλεγχος της αιμορραγίας συμβάλλουν στην βελτίωση της επιβίωσης βαρέως αιμορραγούντων ασθενών. Η μαζική όμως μετάγγιση αφ’ εαυτής, αλλά και η χορήγηση κολλοειδών και κρυσταλλοειδών διαλυμάτων για την αποκατάσταση του όγκου, συσχετίζονται με διαταραχές της αιμόστασης. Αιμοαραίωση, υποθερμία, ηλεκτρολυτικές διαταραχές και συνοδός (ΔΕΠ) συμβάλλουν στην εμφάνιση ή επιδείνωση αυτών των διαταραχών.

 

Παθοφυσιολογία των διαταραχών της αιμόστασης επί ΜΤ

A. Αιμοαραίωση

Αλλαγές στο θρομβοελαστογράφημα που δηλώνουν υπερπηκτική κατάσταση και αυξημένη γένεση θρομβίνης, έχουν βρεθεί μετά χορήγηση κρυσταλλοειδών διαλυμάτων (π.χ. φυσιολογικός ορός ή άλλοι οροί), ως αποτέλεσμα της  ταχείας αραίωσης του αίματος, σε  ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση. Η κλινική σημασία αυτών των ευρημάτων, ιδίως σε τραυματίες, που ούτως ή άλλως βρίσκονται σε υπερπηκτική κατάσταση εξ αρχής, παραμένει αδιευκρίνιστη.

Η επίδραση των διαφόρων κολλοειδών διαλυμάτων (δεξτράνες, ζελατίνες, hydroxyethylstarch-HES, κλπ) στην πήξη εξαρτάται από τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του καθενός. Οι ζελατίνες, εκτός της αραίωσης του αίματος, προκαλούν το σχηματισμό κακής ποιότητας θρόμβου  (περιορισμένο δίκτυο ινικής, εύκολη αποκόλληση). Φαίνεται ότι επηρεάζουν σημαντικά την πρωτοπαθή αιμόσταση, καθώς και τη γένεση θρομβίνης. Επί πλέον, παράταση του χρόνου ροής έχει βρεθεί σε ασθενείς που λαμβάνουν διαλύματα (HES), των οποίων η χρήση ως plasma expanders είναι πολύ διαδεδομένη σε Ευρώπη και Β. Αμερική. Διαλύματα (HES) υψηλού μοριακού βάρους εγχεόμενα σε μεγάλη ποσότητα συγκεντρώνονται στους ιστούς και επιδρούν σημαντικά στην αιμόσταση, είτε άμεσα, μέσω απευθείας δράσης στη λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων (ΑΜΠ), είτε έμμεσα, επιτείνοντας την αιμοαραίωση και προκαλώντας πτώση αιμοσφαιρίνης και (ΑΜΠ). Η κλινική σημασία αυτών των ευρημάτων παραμένει, επίσης, αδιευκρίνιστη. Είναι πολύ δύσκολο να προσδιορισθεί επακριβώς η επίδραση των διαλυμάτων αυτών σε ασθενείς με ενεργό αιμορραγία που μεταγγίζονται μαζικά, δεδομένου ότι ήδη σε αυτούς τους ασθενείς  ο μηχανισμός της αιμόστασης έχει διαταραχθεί από πολυάριθμους άλλους παράγοντες.

B. Υποθερμία

Θερμοκρασία < 35 οC χαρακτηρίζεται ως υποθερμία στις περισσότερες μελέτες.. Εμφανίζεται συχνά σε ασθενείς με αιμορραγικό shock που χρειάζονται (ΜΤ). Μειωμένη δυνατότητα παραγωγής θερμότητας, διατάραξη του θερμορρυθμιστικού  μηχανισμού, έκθεση επιφανειών του σώματος, έγχυση κρύων υγρών και προϊόντων αίματος  συμβάλλουν στην υποθερμία που εμφανίζεται σε τραυματίες. Η έγχυση ενδοφλεβίως όχι επαρκώς θερμασμένων υγρών και προϊόντων αίματος, τα οποία συντηρούνται, συνήθως, σε θερμοκρασίες μεταξύ 1-6 οC, αποτελεί γνωστή αιτία υποθερμίας, ως συνέπεια της οποίας εκδηλώνονται μεταξύ άλλων (π.χ περιφερική αγγειοσύσπαση, μεταβολική οξέωση, λοιμώξεις κλπ) και διαταραχές της αιμόστασης.

Σε συνθήκες υποθερμίας επιβραδύνεται η αλληλουχία των αντιδράσεων του καταρράκτη της πήξης, μειώνεται η σύνθεση των παραγόντων, επιταχύνεται η ινωδόλυση και επηρεάζεται η λειτουργικότητα των (ΑΜΠ). Για κάθε 1 οC πτώση της θερμοκρασίας υπολογίζεται μείωση των παραγόντων πήξης κατά 10%, με αποτέλεσμα την επιβράδυνση του σχηματισμού θρόμβου, καθώς και τη δυσκολία σχηματισμού σταθερού θρόμβου. Σε κλινικό επίπεδο, όμως, μπορεί να υποεκτιμηθεί η επίδραση της υποθερμίας στη δραστικότητα των παραγόντων της πήξης in vivo, δεδομένου ότι οι εργαστηριακές δοκιμασίες για τον προσδιορισμό του (PT) και του (aPTT) εκτελούνται υπό 37 οC. Αντιθέτως, παράταση του χρόνου ροής, σημαντική μείωση της θρομβοξάνης Β2 και εμπλοκή του υποδοχέα γλυκοπρωτεϊνών του (ΑΜΠ) (GPI, GMP 140) μπορεί να αποτελούν εργαστηριακά ευρήματα δηλωτικά δυσλειτουργίας των (ΑΜΠ) που μπορεί να συμβάλει σε επίμονη αιμορραγία. Έχει βρεθεί ότι σε τραυματίες υπό οξέωση και υποθερμία κλινικώς σοβαρή αιμορραγία δεν υποχωρεί, παρά τη θεραπεία υποκατάστασης με επαρκείς ποσότητες αίματος, πλάσματος και αιμοπεταλίων, παρά μόνο μετά τη διόρθωση της υποθερμίας, οπότε διορθώνονται και οι διαταραχές της αιμόστασης.

Γ. Συστατικά του αίματος και μεταβολές της αιμόστασης

Ερυθροκύτταρα: Τα ερυθροκύτταρα παρεμβαίνουν στην πήξη με δύο κυρίως τρόπους: είτε άμεσα,  ενεργοποιώντας τα ΑΜΠ (μέσω κυκλοοξυγενάσης και αύξησης της γένεσης θρομβοξάνης Α2) και ευοδώνοντας τη δημιουργία θρόμβου (μέσω της προπηκτικής δράσης των φωσφολιπιδίων), είτε έμμεσα διευκολύνοντας τα (ΑΜΠ) να κυλούν στην περιφέρεια, αφού τα ερυθρά καταλαμβάνουν το μέσον της αιματικής ροής, και έτσι να προσκολλώνται εύκολα στο ενδοθήλιο του αγγείου και να σχηματίζουν θρόμβο. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η συγκέντρωση των (ΑΜΠ) κοντά στο τοίχωμα του αγγείου μπορεί να είναι έως και επτά φορές υψηλότερη από τη μέση τιμή τους, ενώ επί σοβαρής αναιμίας, τα (ΑΜΠ) διασκορπίζονται και η ικανότητά τους για προσκόλληση υπολείπεται. Η μετάγγιση (ΣΕ) πλην της αναιμίας, βελτιώνει την αιμοστατική λειτουργία. Πειραματικά δεδομένα, τόσο σε κουνέλια, όσο και σε ανθρώπους, έχουν καταδείξει ότι ο χρόνος ροής είναι αντιστρόφως ανάλογος της τιμής του αιματοκρίτη. Ο χρόνος ροής ασθενών με αναιμία βραχύνεται  μετά μετάγγιση (ΣΕ), ακόμη κι αν παραμένει θρομβοπενία.. Έχει βρεθεί ότι ταχεία πτώση του αιματοκρίτη κατά 15% προκαλεί παράταση του χρόνου ροής κατά 60%, ενώ ο χρόνος ροής παραμένει φυσιολογικός παρά τη μείωση του αριθμού των (ΑΜΠ) κατά 32%. Παρ’ όλα αυτά, η κλινική σημασία αυτών των ευρημάτων παραμένει ασαφής, δεδομένου ότι η συσχέτιση μεταξύ χρόνου ροής και περιεγχειρητικών αιμορραγιών είναι εξαιρετικά αμφιλεγόμενη. Προς το παρόν, η βέλτιστη τιμή του αιματοκρίτη ή της συγκέντρωσης της αιμοσφαιρίνης που απαιτείται για την πρόληψη ή τη θεραπευτική αντιμετώπιση διαταραχών της πήξης παραμένει άγνωστη. Υπάρχουν ενδείξεις ότι σε ασθενείς που αιμορραγούν και λαμβάνουν (ΜΤ) απαιτούνται σχετικώς υψηλά επίπεδα αιματοκρίτη (τουλάχιστον 35%), ώστε να διασφαλισθεί επαρκής αιμόσταση.

Παράγοντες πήξης: Είναι εξαιρετικά δύσκολο να απομονώσει κανείς το ρόλο των παραγόντων της πήξης στην παθοφυσιολογία των διαταραχών της αιμόστασης που σχετίζονται με (ΜΤ). Οι διαταραχές είναι κατά κανόνα πολυπαραγοντικής αιτιολογίας και προκύπτουν από τις αλληλοσυγκρουόμενες δράσεις πολλαπλών ταυτόχρονων ανεπαρκειών των παραγόντων σε συνδυασμό με ποικίλου βαθμού αναιμία και θρομβοπενία. Διαταραχές σε (PT) και (aPTT) συσχετιζόμενες με αιμορραγία και (ΜΤ) έχουν αναφερθεί σε πολυάριθμες μελέτες, όμως ελάχιστες ασχολούνται με τα επίπεδα των παραγόντων πήξης. Έχει υπολογισθεί σε μελέτη που περιελάμβανε ενήλικες ασθενείς με τραύμα, μαζική αιμορραγία πεπτικού συστήματος ή ρήξη αορτικού ανευρύσματος ότι ο αριθμός των μονάδων τροποποιημένου ολικού αίματος (modified whole blood-MWB) με τις οποίες είχαν μεταγγισθεί  μπορούσε να ερμηνεύσει λιγότερο από 20% των διακυμάνσεων των παραγόντων V και VIII, ενώ δεν σχετιζόταν με τα επίπεδα των παραγόντων VII,  X,  XI,  XII και ινωδογόνου. Απώλεια αίματος 1.42 φορές του συνολικού όγκου έχει βρεθεί ότι οδηγεί σε τιμές ινωδογόνου <100 mg/dl (φ.τ. 200-400 mg/dl) και απώλεια όσο δύο όγκοι αίματος προκαλεί κατά σειρά ανεπάρκεια των παραγόντων ΙΙ και V, των αιμοπεταλίων, καθώς και του παράγοντα VII, σε ασθενείς που ελάμβαναν συμπυκνώματα ερυθρών πτωχών σε πλάσμα.

Σε γενικές γραμμές πάντως, με τα χρησιμοποιούμενα προϊόντα αίματος κατά το παρελθόν (ολικό αίμα, συντηρημένο ή MWB) σπανίως αναφέρονταν χαμηλά επίπεδα παραγόντων ως πρωτογενής αιτία ανεπαρκούς αιμόστασης. Μετά την εκτεταμένη χρήση διαλυμάτων ερυθρών αιμοσφαιρίων που περιείχαν ελάχιστες ποσότητες πλάσματος, κατά το τέλος της δεκαετίας του ’80 και αρχές της δεκαετίας του ’90, ελάττωση των επιπέδων των παραγόντων πήξης, εξ αραιώσεως ή κατανάλωσης, άρχισε να εντοπίζεται ως πρόβλημα που απαιτούσε θεραπευτική αντιμετώπιση με FFP (fresh frozen plasma). Πλέον, είναι γνωστό ότι ( ΜΤ) μόνο με PRBC (packed red blood cells) προκαλεί διαταραχές πήξης ως αποτέλεσμα αραιώσεως, ενώ μαζική αιμορραγία οδηγεί σε διαταραχή της αιμόστασης εκ καταναλώσεως. Υποκείμενα νοσήματα και καταστάσεις συμβάλλουν σε ακόμη μεγαλύτερη διαταραχή της αιμόστασης, όπως συμβαίνει επί ηπατικής νόσου, αντιπηκτικής και αντιαιμοπεταλιακής αγωγή, διάχυτης ενδαγγειακής πήξης που συχνά επιπλέκει ασθενείς με τραύμα είτε λόγω της κάκωσης των ιστών είτε λόγω σήψης.

Αιμοπετάλια: Θρομβοπενία (ΘΠ), η οποία αποδίδεται σε αραίωση, έχει αναγνωρισθεί ήδη από το 1971 ως η πλέον σημαντική διαταραχή της αιμόστασης που σχετίζεται με ΜΤ. Η ερμηνεία της (ΘΠ), μέσω της αραίωσης, φαίνεται πειστική, αλλά ίσως είναι κάπως απλοϊκή για να εξηγήσει την πολυπλοκότητα των συνθηκών της πραγματικότητας, όπου σε ασθενείς που αιμορραγούν οι όγκοι του αίματος έχουν διακυμάνσεις, ο ρυθμός της αιμορραγίας επηρεάζεται από την πίεση του αίματος και η υποκατάσταση συχνά υπολείπεται της απώλειας του αίματος. Ειδικώς σε ασθενείς με τραύμα, αιμοπετάλια απελευθερώνονται στην κυκλοφορία από το σπλήνα, τους πνεύμονες, ακόμη και από το μυελό των οστών και προσπαθούν να εξουδετερώσουν το αποτέλεσμα της αραίωσης. Σε προγραμματισμένες επεμβάσεις, ενδεχομένως γιατί το τραύμα είναι ελεγχόμενο, όπου διατηρείται ο όγκος του αίματος και η απώλεια του αίματος αντικαθίσταται ταχέως, η διαταραχή της πήξης αφορά κυρίως σε ανεπάρκειες παραγόντων και βασικά το ινωδογόνο, όταν γίνεται μετάγγιση (ΣΕ) πτωχών σε πλάσμα και κολλοειδών διαλυμάτων. Αντιθέτως, η ΘΠ (ΑΜΠ<50.000/mm3) θεωρείται καθυστερημένο εύρημα που ποικίλει ευρέως από ασθενή σε ασθενή.

Δ. Διάχυτη Ενδαγγειακή Πήξη

Η ΔΕΠ αποτελεί επίκτητο δευτεροπαθές σύνδρομο συστηματικής και εκτεταμένης ενεργοποίησης του μηχανισμού της πήξης. Χαρακτηρίζεται από αιμοστατικές διαταραχές που σχετίζονται με αυξημένη γένεση θρομβίνης και θρόμβων ινώδους (με ή χωρίς κλινική εικόνα) και από σημαντική κατανάλωση (ΑΜΠ) και παραγόντων πήξης. ΔΕΠ συνοδεύει απειράριθμες κλινικές καταστάσεις και συχνά επιπλέκει τη (ΜΤ). Είναι γνωστό ότι 25-30% των ασθενών με τραύμα έχουν ήδη διαταραχές σχετιζόμενες με ΔΕΠ προσκομιζόμενοι στο νοσοκομείο. Επί παρουσίας όλων των παραγόντων κινδύνου, αναλόγως του είδους του τραύματος, της παρουσίας εγκεφαλικών κακώσεων, της συνοδού υποξίας, υποθερμίας, διαταραχές ΔΕΠ εμφανίζονται σε έως 98% των ασθενών. Σε αυτούς τους ασθενείς είναι πολύ δύσκολο να εκτιμηθούν οι επιπτώσεις αυτής καθεαυτής της (ΜΤ). Έχει, μάλιστα, υπολογισθεί ότι ουδεμία συσχέτιση μπορεί να γίνει μεταξύ της εγχεόμενης ποσότητας του αίματος και των τιμών οποιασδήποτε παραμέτρου της αιμόστασης. Αντιθέτως, σε μικρό μόνον ποσοστό μαζικώς μεταγγιζόμενων ασθενών που έχουν υποστεί προγραμματισμένο χειρουργείο εμφανίζονται διαταραχές ΔΕΠ.

 

 

 

Ε. Ηλεκτρολυτικές διαταραχές

Η χρήση αντιπηκτικών για τη διατήρηση της ρευστότητας του αίματος στους ασκούς συντήρησης μπορεί να επιφέρει ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Τα κιτρικά δεσμεύουν το ασβέστιο. Κάθε φιάλη PRBC περιέχει περίπου 3 gr κιτρικών, τα οποία το ήπαρ των ενηλίκων μπορεί να μεταβολίσει μέσα σε 5 min. Συνεπώς, υψηλότεροι ρυθμοί μετάγγισης ή διαταραγμένη ηπατική λειτουργία, είτε από την υποθερμία είτε από προϋπάρχουσα ηπατοπάθεια, μπορεί να οδηγήσει σε υπασβεστιαιμία, αν συγκεντρωθούν μεγάλες ποσότητες κιτρικών. Είναι σημαντικό να γίνονται συχνά μετρήσεις ιοντισμένου ασβεστίου και τα επίπεδα να διατηρούνται σε φυσιολογικές τιμές.

 

Αντιμετώπιση των διαταραχών της αιμόστασης επί ΜΤ

Α. Διάγνωση

Ο αριθμός των (ΑΜΠ) αποτελεί το μόνο δείκτη της αιμόστασης που είναι άμεσα μετρήσιμος. Βεβαίως, αν και και ο ρόλος των (ΑΜΠ) στην πήξη είναι σημαντικός, ΘΠ δεν συμβαίνει μόνο ως αποτέλεσμα διαταραχής της αιμόστασης. Πάντοτε λαμβάνεται υπ’ όχιν η ειδική κλινική κατάσταση του ασθενούς και συγκεκριμένα: Δικαιολογείται ΘΠ ή δυσλειτουργία των ΑΜΠ;

Επαρκούν οι συγκεντρώσεις του ινωδογόνου;

Ποιά είναι η τιμή της αιμοσφαιρίνης;

Υπάρχει ένδειξη ΔΕΠ;

Η χρησιμότητα της μέτρησης του χρόνου ροής για τη διάγνωση ή την πρόβλεψη πηκτικοπάθειας σε ασθενείς υπό (ΜΤ) αμφισβητείται, και επί πλέον δεν επιτρέπει τη διάκριση μεταξύ αιμορραγούντων ή μη ασθενών. Επίσης, προς το παρόν, δεν υπάρχει απλή, αξιόπιστη και γρήγορη εργαστηριακή δοκιμασία της πήξης που να επιτρέπει το χειρισμό σε κλινικό επίπεδο βαρέως πασχόντων ασθενών υπό (ΜΤ). Φορητές συσκευές μέτρησης PT/aPTT  ίσως προσφέρουν στην έγκαιρη αντιμετώπιση ασθενών που αιμορραγούν, αν και αμφισβητείται η χρησιμότητα αυτών των tests στη λήψη απόφασης για θεραπεία υποκατάστασης. Ήπιες παρατάσεις PT/aPTT  αποτελούν δείκτη χαμηλής προγνωστικής αξίας για αιμορραγία σε ασθενείς υπό (ΜΤ), παρά την ελάττωση των παραγόντων V, VIII, IX κάτω του 50% των φυσιολογικών τιμών. Μόνον εκσεσημασμένες παρατάσεις PT/aPTT  (1.5 – 1.8 φορές, αν τα επίπεδα του ινωδογόνο είναι χαμηλά ή φυσιολογικά, αντιστοίχως) θεωρείται ότι ενδέχεται να έχουν κλινική σημασία. Άλλες συσκευές, των οποίων η χρήση δίπλα στην κλίνη του ασθενούς φαινόταν πολλά υποσχόμενη, έχουν δείξει απογοητευτικά αποτελέσματα. Υψηλή αρνητική προγνωστική αξία (82%) για τη διάκριση μετεγχειρητικής αιμορραγίας και διαταραχών της αιμόστασης μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση έχει βρεθεί ότι διαθέτει το θρομβοελαστογράφημα. Δυστυχώς, η θετική προγνωστική αξία της εξέτασης είναι πολύ χαμηλή (μόνο 41%).

Β. Θεραπεία

Η αιτιολογική διάγνωση μικροαγγειοπαθητικής αιμορραγίας παραμένει δύσκολη, η αντιμετώπισή της, όμως απαιτεί ταχύτητα επέμβασης, ώστε ο ασθενής να επιβιώσει. Η κατάσταση περιπλέκεται περαιτέρω από τη γενική αρχή ότι οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν το μικρότερο δυνατό αριθμό προϊόντων αίματος. Μετάγγιση στοιχείων του αίματος που βοηθούν στην αιμόσταση συνιστάται κυρίως για την αντιμετώπιση κλινικώς εμφανούς διαταραχής, εκτός αν επιβάλλεται ως προετοιμασία σοβαρών χειρουργικών επεμβάσεων. Προφυλακτικές εγχύσεις FFP και/ή αιμοπεταλίων δεν έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικές σε ασθενείς με (ΜΤ).

Παρόλα αυτά, δεν είναι λάθος η παραγγελία για προετοιμασία κάποιων φιαλών FFP και ΑΜΠ (κατά το δυνατόν από ένα δότη), όταν υπάρξουν εργαστηριακές ενδείξεις διαταραχών της πήξης, ώστε να είναι άμεσα διαθέσιμες, μετά από κλινική αξιολόγηση του ασθενούς.

Σε ενήλικες ασθενείς, μετά από μετάγγιση 8-10 ασκών PRBC συνιστάται έγχυση FFP/ΑΜΠ  μετά από κλινική εκτίμηση του ασθενούς. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες μετάγγισης αίματος και παραγώγων του του Τμήματος Αιμοδοσίας-Αφαίρεσης της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας, ένδειξη χορήγησης FFP αποτελούν επίπεδα ινωδογόνου <100 mg/dl και παράταση PT/aPTT >1.5 φορά (βαθμός σύστασης 1C+). Σε περίπτωση αδυναμίας εργαστηριακού ελέγχου και παρακολούθησης, αρκεί η κλινική εικόνα της αιμορραγίας για μετάγγιση με FFP (βαθμός σύστασης 1C+). Μετάγγιση ΑΜΠ συνιστάται σε ασθενείς με ενεργό αιμορραγία και αριθμό ΑΜΠ<75.000/mm3, ώστε τα επίπεδα ΑΜΠ να μην πέφτουν <50.000/75.000/mm3 (βαθμός σύστασης 2C).

Άλλα προϊόντα, όπως η δεσμοπρεσσίνη, έχουν χρησιμοποιηθεί σε αιμορραγούντες καρδιοχειρουργικούς ασθενείς, με ποικίλα αποτελέσματα. Τοπική χρήση αιμοστατικών ουσιών φαίνεται να βοηθά σε μείωση της απώλειας αίματος, παρά την παρουσία διαταραχών της αιμόστασης. Σε ασθενείς με τραύμα, η χρήση αντιινωδολυτικών φαρμάκων βοηθάει στον έλεγχο αιμορραγίας από βλεννογόνους.

Η χρήση rFVIIa για τον έλεγχο της αιμορραγίας σε  ασθενείς με τραύμα είχε φανεί  αρχικώς πολλά υποσχόμενη. Σε μελέτη είχε φανεί στατιστικώς σημαντική μείωση του αριθμού των μεταγγίσεων εντός 24 και 48 ωρών από του τραυματισμού τους σε ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκε το φάρμακο, σε σχέση με ασθενείς που έλαβαν placebo. Αυτή η φάση 3, μελέτη που περιελάμβανε 541 ασθενείς,, όμως διεκόπη πλην ολοκληρωθεί, διότι εν τέλει δεν απεδείχθη διαφορά στη θνητότητα την 30η ημέρα μεταξύ των δύο ομάδων.

Σε κατάσταση μαζικής αιμορραγίας και συνακόλουθης (ΜΤ), ως αποτέλεσμα τραυματισμού ή χειρουργικής επέμβασης, δηλαδή κατάστασης stress, αξίζει να σημειωθεί ότι ενδέχεται να εκδηλωθούν προϋπάρχουσες αιμορραγικές διαταραχές που έως τότε δεν είχαν δώσει συμπτώματα και συνεπώς, πρέπει να διερευνηθούν εν ευθέτω χρόνω.

 


Ελένη Πλατοκούκη

Παιδίατρο, Διευθύντρια Μονάδας Αιμορραγικών Διαθέσεων

Νοσοκομείο Παίδων «Αγία Σοφία», Αθήνα

 

Επιλεγμένη Βιβλιογραφία

1.      Hardy JF, de Moerloose P, Samama  CM. Massive transfusion and coagulopathy: pathophysiology and implications for clinical management. Can J Anesth 2006;53(6):S40-58

2.      Roganovic J. Transfusions in the critically ill pediatric patient. Pediatr Health 2010;4(2):201-208

3.      Bateman ST, Lacroix J, Boven K et al. Anemia, blood loss and blood transfusions in North American children in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 2008;178(1):26-33

4.      Chang TT. Transfusion therapy in critically ill children. Pediatr Neonatol 2008;49(2):5-12

5.      Sihler KC, Napolitano LM. Complications of Massive transfusion. Chest 2010;137(1):209-220

6.      McKinley BA, Gonzalez EA, Balldin BC et al. Revisiting the “Bloody Vicious Cycle”. Shock 2004;21(suppl 2):47

7.      Ruttmann TG, James MF, Finlayson J. Effects on coagulation of intravenous crystalloid or colloid in patients undergoing peripheral vascular surgery. Br J Anaesth 2002;89:226-230

8.      Wolberg AS, Meng ZII, Monroe DM, Hoffman M. A systematic evaluation of the effect of temperature on coagulation enzyme activity and platelet function. J Trauma 2004;56(6):1221-1228

9.      Khuri SF, Wolfe JA, Josa M et al. Anemia-induced increase in the bleeding time: implications for treatment of nonsurgical blood loss. Transfusion 2001;41;977-983

10.  Miller RD, Robbins TO, Tong MJ, Barton SL. Coagulation defects associated with massive blood transfusions. Ann Surg 1971;174:794-801

11.  Sihler KC, Napolitano LM. Massive Transfusion: New insights. Chest 2009;136:1654-1667

12.  Hess RJ. Blood and coagulation support in trauma care. Hematology 2007;187-190

13.  Κατευθυντήριες Οδηγίες Μετάγγισης Αίματος και Παραγώγων του. Τμήμα Αιμοδοσίας-Αφαίρεσης, Ελληνική Αιματολογική Εταιρεία, Αθήνα 2010