22o Συνέδριο ” Εξελίξεις στην Καρδιολογία “
Η ινσουλινοαντίσταση είναι βιολογική διαδικασία κατά την οποία παρατηρείται υπολειτουργία της δράσης της ινσουλίνης στους ιστούς, υπολειτουργία που αφορά κυρίως την ιστική πρόσληψη γλυκόζης. Η υπερινσουλιναιμία είναι μάλλον το αποτέλεσμα, ο δείκτης της ινσουλινοαντίστασης, ενώ η ινσουλινοαντίσταση είναι αποτέλεσμα της παχυσαρκίας, της σωματικής αδράνειας, του γήρατος κ. λ. π. Η ινσουλινοαντίσταση σχετίζεται σημαντικά και ανεξάρτητα με την στεφανιαία νόσο πρωτογενώς (λόγω της επίδρασης των περιβαλλοντικών παραγόντων που αναφέρθηκαν στην ενδοκυττάρια μετάδοση του ινσουλινικου σήματος)αλλα και δευτερογενώς (καθώς η ινσουλινοαντίσταση ευνοεί την ανάπτυξη παραγόντων κινδύνου, όπως δυσλιπιδαιμία, υπέρταση κ. λ. π.)
Η υπερινσουλιναιμία φαίνεται να παρουσιάζει πτωχή συσχέτιση με τη στεφανιαία νόσο στους μη διαβητικούς, ενώ στους διαβητικούς δεν φαίνεται η χορήγηση ινσουλίνης να σχετίζεται με την στεφανιαία νόσο και την αθηρωμάτωση.
Ο διαβήτης είναι η σύγχρονη μεταβολική επιδημία και η εξ αυτού καρδιακή επιβάρυνση αναμφισβήτητη και τεκμηριωμένη
· Ο διαβήτης θεωρείται από οκταετίας ισοδύναμη κατάσταση της στεφανιαίας νόσου από πλευράς αγγειακής επιβαρύνσεως και βλάβης. Πρόσφατη μεγάλου μεγέθους επιδημιολογική μελέτη έδειξε ότι οι διαβητικοί παρουσιάζουν τον ίδιο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου με αυτόν των μη διαβητικών που είναι μεγαλύτεροι κατά 15 χρόνια.
· Εξαιρετικά τεκμηριωμένη μελέτη (Framingham heart Study) έδειξε ότι η παρουσία διαβήτη στην ηλικία των 50 ετών συνοδεύεται με ένα κίνδυνο ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου για την υπόλοιπη ζωή της τάξεως του 57% εως 67% (γυναίκες – άνδρες) με αντίστοιχη μείωση του προσδόκιμου επιβίωσης κατά 8-10 έτη
· Περίπου 70% των νοσηλευόμενων με έμφραγμα μυοκαρδίου παρουσιάζουν διαβήτη ή «stress» υπεργλυκαιμία. Ο όρος «stress» υπεργλυκαιμία αναφέρεται στην υπεργλυκαιμία του οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου σε ασθενείς που δεν είχαν γνωστό διαβήτη. Για κάθε δύο νοσηλευόμενους με έμφραγμα μυοκαρδίου γνωστούς διαβητικούς, νοσηλέυεται και ένας ασθενής με «stress υπεργλυκαιμία». Η «stress υπεργλυκαιμία» σχετίζεται με ιδιαίτερα αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα (κατά την νοσηλεία και μέχρι 3 μήνες μετά η θνησιμοτητα είναι μεγαλύτερη από την αντίστοιχη των γνωστών διαβητικών με έμφραγμα). Πρόσφατη μετανάλυση έδειξε ότι σε μη διαβητικούς ασθενείς με έμφραγμα σάκχαρα εισαγωγής >110mg% τετραπλασιάζουν τον κίνδυνο θνησιμότητας συγκριτικά με μη διαβητικούς νορμογλυκαιμικούς.
· Συγκλίνοντα δεδομένα προσφάτων μελετών δείχνουν ότι για την πρόληψη της στεφανιαίας νόσου στα άτομα με διαβήτη εξαιρετικής σημασίας είναι η αυστηρή γλυκαιμική ρύθμιση, το άριστο σάκχαρο στα πρώτα χρόνια διαδρομής του διαβήτη. (Στόχος της ρύθμισης στη πρώτη φάση διαβήτη πρέπει να είναι γλυκοζυλιωμένη Hb < 6,5%). Στα ύστερα χρόνια του διαβήτη, ιδιαίτερη σημασία για την πρόληψη του εμφράγματος έχει κυρίως η αυστηρή ρύθμιση των λοιπών παραγόντων κινδύνου (δυσλιπιδαιμία, υπέρταση, κάπνισμα κ. λ. π.)
· Δεδομένα από μία ιδιαίτερα τεκμηριωμένη μελέτη (BARI-2D) διαβητικών με στεφανιαία νόσο δείχνουν ότι η αγγειοπλαστική και τα stends δεν υπερέχουν της φαρμακευτικής αγωγής στα άτομα αυτά, ενώ η αορτοστεφανιαία παράκαμψη (by pass) σαφώς υπερέχει της φαρμακευτικής αγωγής καθώς συνοδεύεται με μικρότερο κίνδυνο θνησιμότητας και εμφράγματος μυοκαρδίου.
Δρ. Ανδρέας Μελιδώνης
Διευθυντής Διαβητολογικού Κέντρου «Τζανείου» Νοσοκομείου
07.01.2010
