Αρχική Νευροχειρουργός Θεραπεία με εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση σε ασθενείς με τη νόσο...

Θεραπεία με εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση σε ασθενείς με τη νόσο του Πάρκινσον

ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ

Επεμβάσεις με εμφύτευση ηλεκτροδίων στον εγκέφαλο με σκοπό την αναστολή λειτουργείας πυρήνων στην περιοχή των βασικών γαγγλίων άρχισαν την δεκαετία του 90 με αυξανόμενη συχνότητα παγκόσμια. Είχαν προηγηθεί θερμικές βλάβες πολύ πιο πριν στις ίδιες περιοχές, όπου στην αρχή τυχαία είχε παρατηρηθεί βελτίωση των παρκινσονικών συμπτωμάτων, κυρίως του τρόμου. Η μέθοδος της επιλεγμένης βλάβης θαλαμικών πυρήνων χρησιμοποιήθηκε στη συνέχεια θεραπευτικά όπου όμως λόγω της καταστροφής νευρικού ιστού παρατηρήθηκαν μόνιμες παρενέργειες. Αντίθετα ο ηλεκτρικός ερεθισμός ως μη καταστροφική μέθοδος κοντά στις περιοχές που προκαλείται η θερμική βλάβη με ανασταλτικές για την λειτουργία νευρικών κυττάρων και δεσμών συχνότητες έδειξε επαρκή μακροχρόνια καταστολή των συμπτωμάτων και λιγότερες παρενέργειες

.

 

 

Σε πειράματα σε πιθήκους, στους οποίους είχε προκληθεί με τοξικές ουσίες Πάρκινσον διαπιστωθηκε ότι η υπερλειτουργία της ωχράς σφαίρας και του υποθαλαμικού πυρήνα οδηγεί σε μια δυσλειτουργία του κινητικού φλοιού με συνέπεια να προκαλείται δυσκαμψία και υποκινησία, δύο βασικά συμπτώματα της νόσου του Πάρκινσον. Αυτοί οι δύο πυρήνες επελέγησαν ως στόχοι για εμφυτεύσιμα ηλεκτρόδια με άριστη ανταπόκριση της ηλεκτρικής τους διέγερσης στον άνθρωπο. Σύντομα διαπιστώθηκε ότι ακόμη και ο παρκινσονικός τρόμος ανταποκρινόταν. Σήμερα έχει επικρατήσει η διέγερση του υποθαλαμικού πυρήνα λόγω των μακροχρονίων αποτελεσμάτων, η ωχρά σφαίρα επιλέγεται ως στόχος σε ειδικές περιπτώσεις, π.χ. σε υπερκινησίες.

 

Μετά λοιπόν από ένα περίπου πεντάχρονο έως επτάχρονο αρχικό στάδιο με καλή ρύθμιση των συμπτωμάτων με φάρμακα αρχίζουν να εμφανίζονται συμπτώματα της νόσου όπως ακινησία και τρόμος λίγο πριν από τη λήψη της νέας δόσης και υπερκινησία μετά τη λήψη του φαρμάκου. Ο λόγος είναι ότι λόγω του αυξανόμενου εκφυλισμού των κυττάρων και δεσμών του ραβδωτού σώματος που αποθηκεύουν την ντοπαμίνη τα επίπεδά της στον εγκέφαλο πέφτουν, ακόμη και αν την προσθέτουμε με φάρμακα ή είναι πολύ ψηλότερα απ’ ότι χρειάζεται άμεσα μετά την νέα δόση και απορρόφηση του φαρμάκου. Αν περαιτέρω αύξηση της συχνότητας και ποσότητας λήψης φαρμάκων δεν επιφέρει σοβαρή βελτίωση στις ανωτέρω παραμέτρους, καλό είναι να εξετασθεί η εφαρμογή της επεμβατικής θεραπείας με εμφύτευση ηλεκτροδίων.

 

Η επιλογή των ασθενών με Πάρκινσον για εμφύτευση ηλεκτροδίων, όπως αυτή διενεργείται στο εξωτερικό αλλά και στη χώρα μας στα εδώ υπάρχοντα κέντρα, προϋποθέτει πολύ καλή ανταπόκριση στην ουσία L Dopa και τον αποκλεισμό ανοϊκής συνδρομής . Συνήθως η ανταπόκριση αυτή δοκιμάζεται με προηγούμενη στέρηση της αντιπαρκινσονικής φαρμακοθεραπείας μια μέρα πριν τη δοκιμασία. Ακολουθεί η αξιολόγηση του ασθενούς στην κατάσταση χωρίς φάρμακα και μετά του χορηγείται ψηλή, συνήθως διπλάσια από την πρωινή του, δόση L Dopa σε λιωμένη μορφή για να απορροφηθεί πιο γρήγορα. Σε τρία τέταρτα περίπου της ώρας ο ασθενής επανεκτιμάται. Εάν επέρχεται σοβαρή βελτίωση των συμπτωμάτων του τότε η ανταπόκριση στην ουσία είναι δεδομένη.( Αυτή η διαδικασία ονομάζεται L Dopa test) Ακολουθεί ένας εκτεταμένος νευροψυχολογικός έλεγχος για να αποκλεισθεί προηγμένη ανοϊκή συνδρομή. Μια ήπια γνωσιακή δυσλειτουργία δεν αποτελεί αντένδειξη για επέμβαση, η σοβαρότερη άνοια, ακόμη και αν μετεγχειρητικά υπάρχει κινητική βελτίωση, δυσκολεύει πολύ την αποκατάσταση του ασθενούς αλλά και τους φροντιστές του.

Μια έως δύο μέρες πριν την επέμβαση στερούνται εκ νέου τα φάρμακα από τον ασθενή. Ο λόγος γι αυτό είναι η διαδικασία της διαρκούς νευρολογικής εξέτασης κατά τη διάρκεια του χειρουργείου, ώστε να αξιολογηθεί αξιόπιστα η βελτίωση των συμπτωμάτων με την διέγερση του εμφυτευμένου ηλεκτροδίου. Αυτό είναι απαραίτητο ώστε να επιλεγεί το κατάλληλο ηλεκτρόδιο αλλά και η θέση που αυτό θα επιτύχει το καλύτερο αποτέλεσμα με τις μικρότερες δυνατόν παρενέργειες όπως θα δούμε στην περιγραφή της μεθόδου πιο κάτω. Ο ασθενής αξιολογείται εκ νέου νευρολογικά και ακολουθεί ο αναγκαίος προεγχειρητικός έλεγχος από τους αναισθησιολόγους.

Στη συνέχεια διενεργείται η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου με ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού. Τη μέρα της επέμβασης ακολουθεί η αξονική τομογραφία αφού φορεθεί στον ασθενή στερεοτακτικό στεφάνι. Αξονική και μαγνητική τομογραφία μεταφέρονται στον υπολογιστή όπου με ένα ειδικό πρόγραμμα ακολουθεί η διαδικασία της σύντηξης των εικόνων. Τα σημεία αναφοράς της στερεοτακτικής στεφάνης που βρίσκονται στην εικόνα της αξονικής επιτρέπουν μαζί με τον υπολογισμό του άξονα του εγκεφάλου, που γίνεται και αυτός στην αξονική τομογραφία, και την ακριβέστερη απεικόνιση των πυρήνων στην μαγνητική τομογραφία τον καθορισμό του στόχου με μέγιστη απόκλιση έως και μερικά δέκατα του χιλιοστού. Η ακρίβεια αυτή είναι προϋπόθεση για την σωστή στόχευση αν σκεφθεί κανείς ότι π.χ. ο υποθαλαμικός πυρήνας είναι μόλις λίγο μεγαλύτερος από ένα κόκκο ρυζιού.

Μερικά κέντρα δεν χρησιμοποιούν καθόλου αξονική τομογραφία και δενεργούν μαγνητική με στερεοτακτικό στεφάνι. Η τελική επιλογή της φοράς και θέσης των ηλεκτροδίων γίνεται συνήθως μετά από συμβούλιο του νευρολόγου και του νευροχειρουργού αφού ο δεύτερος καθορίσει στον υπολογιστή την διέλευση των ηλεκτροδίων μακριά από αγγεία που φαίνονται στη μαγνητική τομογραφία μετά την χορήγηση σκιαγραφικού. Ακολουθεί η εφαρμογή της χειρουργικής στερεοτακτικής στεφάνης στον ασθενή, η διάνοιξη οπών στο κρανίο και η κατεύθυνση καταγραφικών ηλεκτροδίων (μέχρι πέντε στον αριθμό) βάσει της προϋπολογισμένης φοράς προς τον στόχο.

Ο ασθενής παραμένει καθ’ όλη τη διάρκεια της διαδικασίας αυτής ξύπνιος έχοντας λάβει μόνο αναλγητικά φάρμακα. Περίπου στα 10 χιλιοστά πάνω από τον ζητούμενο στόχο αρχίζει η καταγραφή ηλεκτρικών σημάτων της περιοχής . Τα σήματα που καταγράφονται από τις διάφορες περιοχές έχουν καθορισμένες συχνότητες και ύψη δυναμικών που αναλύονται στον υπολογιστή και ο έμπειρος νευροφυσιολόγος μπορεί να γνωματεύσει.

Η καταγραφή από περισσότερα ηλεκτρόδια επιτρέπει την δημιουργία μιας σαφούς εικόνας του πυρήνα που έχει επιλεγεί ως στόχος ως προς την βιολογική του λειτουργία. Τα ηλεκτρόδια που έχουν την καλύτερη καταγραφή σημάτων επιλέγονται για την περαιτέρω λειτουργική διέγερση. Αυτή διενεργείται με συχνότητες και εντάσεις ρεύματος ανάλογες με εκείνες της μόνιμης διέγερσης, ώστε να καθοριστεί το ηλεκτρόδιο με την καλύτερη λειτουργικότητα.

 

Παρκινσονικά συμπτώματα του ασθενούς όπως δυσκαμψία, υποκινησία και τρόμος ανταποκρίνονται άμεσα στην ηλεκτρική διέγερση στο χειρουργείο. Επιπλέον παρατηρείται αν η διέγερση προκαλεί παρενέργειες λόγω του ηλεκτρικού ερεθισμού στις γύρω περιοχές, όπου υπάρχουν ευαίσθητες δέσμες όπως π.χ. η έσω κάψα και η φλοιοπυρηνική οδός που καθοδηγούν τις εντολές του φλοιού του εγκεφάλου στα εγκεφαλικά νεύρα και στα νεύρα που καθοδηγούν τους μύς της περιφέρειας. Τυχόν ερεθισμοί των παρακειμένων δεσμών μειώνουν το θεραπευτικό εύρος της διέγερσης γιατί η αύξηση της τάσης στο μόνιμο ηλεκτρόδιο σε αναγκαία θεραπευτικά επίπεδα θα συνοδεύεται από παρενέργειες.

Όταν αποπερατωθεί η δοκιμή του ηλεκτρικού ερεθισμού τοποθετείται το μόνιμο ηλεκτρόδιο ακριβώς στη θέση του ηλεκτροδίου καταγραφής και ερεθισμού που είχε τα βέλτιστα λειτουργικά αποτελέσματα. Η διεργασία επαναλαμβάνεται και από την άλλη πλευρά. Κατόπιν ο ασθενής λαμβάνει γενική νάρκωση για να τοποθετηθεί υποκλείδια η ηλεκτρική πηγή. Τα μόνιμα ηλεκτρόδια συνδέονται με αυτήν δια μέσου επαφών που περνούν υποδόρια πίσω από τα αυτιά.

Μετεγχειρητικά ο ασθενής θα πρέπει να παρακολουθείται τακτικά στην αρχή από ειδικευμένο για την μέθοδο νευρολόγο, αργότερα αρκούν οι τακτικές επισκέψεις στον προσωπικό του νευρολόγο και μόνο σποραδικές ρυθμίσεις στον ειδικό για την μέθοδο. Επίσης δεν πρέπει να παραμελεί την τακτική φυσιοθεραπεία.

Θα πρέπει να τονισθεί, ότι η επέμβαση αυτή βελτιώνει κυρίως τα κινητικά προβλήματα των ασθενών με Πάρκινσον όπως ο τρόμος, η δυσκαμψία και η ακινησία, άλλα προβλήματα όπως της ισορροπίας δυσαρθρίας και γνωσιακής διαταραχής παραμένουν αμετάβλητα και ενδέχεται να επιδεινωθούν με το χρόνο. Οι κινητικές διαταραχές βελτιώνονται σε κάθε εγχειρημένο ασθενή κατά μέσο όρο 70% με διακυμάνσεις από 50 έως και 90%, δηλαδή δεν υπάρχει ασθενής που να μην ευνοείται από την επέμβαση. Οι επιπλοκές είναι μικρές, 1-2% (λοίμωξη, αιμορραγία) και είναι συνήθως ελέγξιμες. Θάνατος ή σοβαρή αναπηρία είναι πολύ σπάνια κατά την διεθνή βιβλιογραφία και στην Ελλάδα δεν έχουν αναφερθεί κατά τη διάρκεια της επέμβασης ή στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Χρόνιες παρενέργειες της διέγερσης όπως π.χ. κατάθλιψη έχουν ναι μεν περιγραφεί , δεν μπορούν όμως να διαχωρισθούν σίγουρα από πρωτοπαθή συμπτώματα της νόσου. (30% των παρκινσονικών πάσχουν από κατάθλιψη)

Για να επιτευχθούν τέτοια αποτελέσματα απαιτείται η συνεργασία περισσοτέρων ειδικοτήτων . Ομάδες με νευροχειρουργό, νευρολόγο νευροφυσιολόγο, ψυχίατρο και ψυχολόγο είναι απαραίτητες. Επιστημονική ανταλλαγή γνώσεων και ορισμός απαραιτήτων προϋποθέσεων και κριτηρίων για τους ασθενείς μεταξύ των υπαρχόντων κέντρων στην Ελλάδα έχει αρχίσει εδώ και μερικά χρόνια. Υπολογίζεται ότι 2-3000 από τις 20000 ασθενώνμε την ιδιοπαθή μορφή της νόσου του Πάρκινσον στη χώρα μας θα μπορούσε να βελτιωθεί αποτελεσματικά με την χρησιμοποίηση αυτής της μεθόδου.

 

 

 

Ιωάννης Βελέντζας

Νευρολόγος Ψυχιάτρος

Επιμελητής και αναπληρωτής διευθυντής στη νευρολογική κλινική του εκπαιδευτικού Ιωαννιτικού νοσοκομείου Ντίρντορφ-Σέλτερς, Ρηνανία από το 1995 μέχρι και το 1999, μετεκπαίδευση στην κλινική νευροφυσιολογία σε αυτή την περίοδο . Ιδιωτικό Ιατρείο και νοσοκομείο στο Άουγκσμπουργκ, Βαυαρία από το 1999 μέχρι το 2001. Επαναπατρισμός το 2001 και ανάληψη της διεύθυνσης του τμήματος Κλινικής Νευροφυσιολογίας, Νοσ. «Υγεία». Το 2004 Ίδρυση της ομάδας λειτουργικής νευροχειρουργικής μαζί με νευροχειρουργούς του νοσοκομείου, εκπαιδευμένους στην στερεοταξία, και εφαρμογή της μεθόδου της εν τω βάθει εγκεφαλικής διέγερσης από το 2006 στο «Υγεία».

Θεραπεία με εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση σε ασθενείς με τη νόσο του Πάρκινσον
Rate it