Η ύπαρξη καρδιοαγγειακής νόσου επηρεάζει σημαντικά την σεξουαλική δραστηριότητα για πολλούς λόγους.Η καλή καρδιοαγγειακή λειτουργία και η απουσία σημαντικής καρδιοαγγειακής νόσου είναι στοιχεία απαραίτητα για φυσιολογική σεξουαλική δραστηριότητα. Στις ηλικιακές ομάδες που συνήθως εμφανίζονται καρδιοαγγειακά νοσήματα η ύπαρξη σεξουαλικής δυσλειτουργίας είναι συχνή. Σύμφωνα με τα στοιχεία μιας αξιόπιστης διεθνούς μελέτης (Massachusetts Male Aging Study) το 34.8% των ανδρών ηλικίας 40 έως 70 ετών παρουσιάζει μερική ή ολική σεξουαλική δυσλειτουργία. Η ηλικία βρέθηκε να είναι ο σπουδαιότερος προγνωστικός παράγοντας. Η ύπαρξη καρδιοαγγειακής νόσου ανεβάζει το ποσοστό αυτό στο >50%. Τρίτον, ασθενείς χωρίς εμφανή καρδιοαγγειακή νόσο αλλά με παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο (καπνιστές, διαβητικοί, υπερτασικοί, δυσλιπιδαιμικοί κ.α.) παρουσιάζουν υψηλότερα ποσοστά σεξουαλικής δυσλειτουργίας από το γενικό πληθυσμό. Η βάση του συσχετισμού αυτού θα αναλυθεί περαιτέρω στη συνέχεια.
Τέλος οι φαρμακευτική υποβοήθηση της σεξουαλικής λειτουργίας που είναι σήμερα εφικτή, περιορίζεται κυρίως από την ύπαρξη ή μη σοβαρής καρδιοαγγειακής νόσου και έχει συνέργεια με κάποιες από τις θεραπείες που χρησιμοποιούνται σε εν’ λόγω ασθενείς.
Τι επίδραση έχει η σεξουαλική πράξη στην καρδιοαγγειακή λειτουργία;
Τα στοιχεία που έχουμε σχετικά με την επίδραση της σεξουαλικής λειτουργίας στην καρδιακή λειτουργία και τις μεταβολικές απαιτήσεις είναι λίγα και προέρχονται από μελέτες σε υγιείς ενήλικες με τις συζύγους τους. Η καρδιακή λειτουργία μετρήθηκε είτε σαν αύξηση της καρδιακής συχνότητας είτε με την κατανάλωση οξυγόνου (ένας φυσιολογικός άνθρωπος καταναλίσκει καθήμενος σε κατάσταση ηρεμίας 3,5 ml οξυγόνου ανά κιλό ανά λεπτό, που ισοδυναμεί με 1 μεταβολικό ισοδύναμο). Η καρδιακή συχνότητα αυξάνεται λίγο κατά τα πρώτα στάδια της σεξουαλικής πράξης και φτάνει το μέγιστο, περίπου 127σφύξεις ανά λεπτό (67% του μέγιστου δυνατού), κατά τον οργασμό. Η κατανάλωση οξυγόνου φθάνει σε 3,3 μεταβολικά ισοδύναμα. Πολύ έντονη δραστηριότητα μπορεί να αυξήσει την κατανάλωση οξυγόνου στα 5 με 6 μεταβολικά ισοδύναμα. Τα 3,3 μεταβολικά ισοδύναμα αντιστοιχούν σε βάδισμα με ταχύτητα 5 χιλιομέτρων την ώρα, ενώ τα 5 με 6 με μία παρτίδα τένις. Μπορεί έτσι η σεξουαλική δραστηριότητα να χαρακτηρισθεί σαν άσκηση μετρίου επιπέδου. Ως εκ τούτου, άτομα με φυσιολογική καθημερινή δραστηριότητα που μπορούν να πετύχουν επίπεδα μέτριας άσκησης σε δοκιμασία κοπώσεως χωρίς ενδείξεις ισχαιμίας έχουν χαμηλό κίνδυνο εμφάνισης καρδιακών προβλημάτων κατά την διάρκεια σεξουαλικής πράξης με την/τον συνήθη σύντροφο τους σε οικείο περιβάλλον.
Υπάρχει κίνδυνος εμφράγματος κατά την σεξουαλική πράξη σε φυσιολογικά άτομα;
Θα πρέπει να λεχθεί εξ αρχής ότι κίνδυνος εμφράγματος υπάρχει σε όλα τα άτομα του γενικού πληθυσμού, ιδιαίτερα ενήλικες 40-50 ετών και άνω, ανεξάρτητα από την σεξουαλική τους δραστηριότητα. Ο κίνδυνος της σεξουαλικής δραστηριότητας, εάν υπάρχει, θα πρέπει να υπολογίζεται επί αυτού του βασικού κινδύνου. Με βάση στοιχεία από τα δεδομένα της μελέτης Framingham ο κίνδυνος εμφράγματος σε έναν υγιή άνδρα 50 ετών είναι 1% το χρόνο. Εβδομαδιαία σεξουαλική δραστηριότητα σε ένα παρόμοιο άτομο χωρίς ιστορικό στεφανιαίας νόσου αυξάνει τον κίνδυνο αυτό απειροελάχιστα, από 1% στο 1,01%. Παράλληλα, σε άτομα τα οποία εμφάνισαν έμφραγμα μυοκαρδίου μόνο το 3% ανάφερε σεξουαλική δραστηριότητα κατά το διάστημα 2 ωρών προ του εμφράγματος.
Ποια είναι τα κυριότερα καρδιοαγγειακά νοσήματα που μπορούν να επηρεάσουν την σεξουαλική δραστηριότητα ενός ατόμου;
Τα καρδιοαγγειακά νοσήματα και κυρίως η στεφανιαία νόσος είναι τα συχνότερα νοσήματα του θεωρουμένου ανεπτυγμένου κόσμου. Η στεφανιαία νόσος ή άλλως η καρδιοαγγειακή εμφάνιση της γενικευμένης αθηροσκλήρωσης των αγγείων όχι μόνο επηρεάζει την σεξουαλική λειτουργία, αλλά συνοδεύεται συχνά και από σεξουαλική δυσλειτουργία. ’λλα καρδιακά νοσήματα που μπορούν να επηρεάσουν την σεξουαλικότητα είναι η σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας, μία σπάνια συγγενής μορφή μυοκαρδιοπάθειας η αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια, και οιαδήποτε μορφή σοβαρής καρδιακής ανεπάρκειας.
Σεξουαλική δραστηριότητα σε άτομα με γνωστή στεφανιαία νόσο. Πότε και με τι κίνδυνο;
Η στεφανιαία νόσος και οι κλινικές εκφράσεις της είναι αυτή πού κυρίως μας απασχολεί και επηρεάζει την σεξουαλική δραστηριότητα. Είναι προφανές ότι οιαδήποτε σεξουαλική δραστηριότητα αντενδεικνύεται κατά την φάση οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου και ασταθούς στηθάγχης. Σε ασθενείς με σταθερή στηθάγχη χωρίς οξύ ισχαιμικό επεισόδιο η σεξουαλική δραστηριότητα είναι ασφαλής μετά τον απαραίτητο ιατρικό έλεγχο και παρακολούθηση. Συνεχής ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή κατά την διάρκεια σεξουαλικής πράξης σε ασθενείς με διαγνωσμένη στεφανιαία νόσο έδειξε σημάδια ισχαιμίας σε ποσοστό 31%. Όταν όλοι οι ασθενείς αυτοί υποβλήθηκαν σε δοκιμασία κοπώσεως βρέθηκε ότι όλοι οι ασθενείς με ισχαιμία είχαν θετική δοκιμασία κοπώσεως. Οι ασθενείς χωρίς ισχαιμία στη δοκιμασία κοπώσεως δεν παρουσίασαν κανένα πρόβλημα κατά την διάρκεια της σεξουαλικής πράξης.
Ποια είναι τα κυριότερα προβλήματα της σεξουαλικής λειτουργίας σε άνδρες με στεφανιαία νόσο;
Εκτός από το θέμα της επάρκειας της καρδιακής λειτουργίας κατά την σεξουαλική πράξη που αναπτύχθηκε παραπάνω, οι άνδρες με στεφανιαία νόσο και γενικά αθηροσκλήρωση παρουσιάζουν υψηλά ποσοστά στυτικής δυσλειτουργίας. Η συσχέτιση αυτή έγινε κατανοητή τα τελευταία χρόνια. Τα τελευταία 5 χρόνια και μετά την εμφάνιση φαρμάκων που βελτιώνουν την στυτική δυσλειτουργία, έγινε κατανοητό στην ιατρική κοινότητα ότι το πρόβλημα της σεξουαλικής δυσλειτουργίας δεν αφορούσε μόνο τους ουρολόγους ή τους εξειδικευμένους σεξολόγους αλλά όλους τους ιατρούς, ειδικότερα τους καρδιολόγους και τους αγγειολόγους. Προηγουμένως ήταν γνωστό ότι η στυτική δυσλειτουργία μπορούσε να προκληθεί από αθηροσκλήρωση των έσω λαγονίων αρτηριών ή των μικρών αγγείων που αιματώνουν το πέος, από βλάβη των νεύρων τοπικά όπως συμβαίνει μερικές φορές μετά προστατεκτομή, από ορισμένα φάρμακα, και από έλλειψη τεστοστερόνης. Ελλείψει των ανωτέρω, η στυτική δυσλειτουργία αποδιδόταν σε ψυχολογικούς παράγοντες. Με την ανάπτυξη της σιδεναφίλης, του πρώτου αναστολέα της φωσφοδιεστεράσης-5 (ένζυμο διάσπασης της αγγειοδιασταλτικής ουσίας μονοφωσφορικής αδενοσίνης, cGMP) αναπτύχθηκε μεγάλο ενδιαφέρον για τον μηχανισμό της στυτικής δυσλειτουργίας και έγινε κατανοητή ή αυξημένη συχνότητα αυτής σε ασθενείς με καρδιοαγγειακή αθηροσκλήρωση. Έγινε επίσης φανερό ότι η συχνότητα στυτικής δυσλειτουργίας ήταν υψηλότερη από ότι υπολογιζόταν προηγούμενα. Σύμφωνα με μια μεγάλη αμερικανική μελέτη (Massachusetts Male Aging Study) το 34,8% των ανδρών ηλικίας 40 έως 70 ετών παρουσιάζουν μέτρια έως ολική στυτική δυσλειτουργία, και 15% των ανδρών άνω των 70 ετών παρουσιάζουν πλήρη δυσλειτουργία. Ο κίνδυνος αυξάνεται με την ηλικία. Συγχρόνως, παρουσιάζονται υψηλά ποσοστά σε ασθενείς με καρδιοαγγειακή νόσο. Υπάρχει για παράδειγμα σημαντική συσχέτιση της σοβαρότητας της στυτικής δυσλειτουργίας και του αριθμού των αγγείων που πάσχουν σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο. Υψηλότερα ποσοστά δυσλειτουργίας παρουσιάζουν επίσης ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση, οι καπνιστές, οι διαβητικοί, και ασθενείς με αυξημένη χοληστερίνη, δηλαδή ασθενείς με όλους τους γνωστούς παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο. Ο συσχετισμός είναι τόσο σημαντικός πού και αντίστροφα άτομα που παρουσιάζουν στυτική δυσλειτουργία χωρίς εμφανή καρδιοαγγειακή νόσο θα πρέπει να ελέγχονται για την ύπαρξη ασυμπτωματικής καρδιακής νόσου.
Ποιος είναι ο κοινός μηχανισμός καρδιοαγγειακής αθηροσκλήρωσης και στυτικής δυσλειτουργίας;
Ο κοινός παρονομαστής των δύο αυτών καταστάσεων είναι η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου των αγγείων. Το αγγειακό ενδοθήλιο είναι ο εσωτερικός χιτώνας των αγγείων. Αποτελείται από μία στιβάδα κυττάρων χαλαρά συνδεδεμένων μεταξύ τους, έτσι ώστε να αποτελεί τον φραγμό μεταξύ του αυλού και του μέσου χιτώνα των αγγείων. Το αγγειακό ενδοθήλιο είναι πολύ περισσότερο από έναν απλό φραγμό. Τα ενδοθηλιακά κύτταρα απαντούν σε πλειάδα μηχανικών και χημικών ερεθισμάτων και παράγουν πολλές αγγειοδραστικές ουσίες απαραίτητες για πολλές φυσιολογικές λειτουργίες. Σε ότι αφορά την στυτική λειτουργία νευρικές διεγέρσεις προς το ενδοθήλιο των σηραγγωδών σωμάτων του πέους οδηγεί σε παραγωγή νιτρικού οξειδίου από τα ενδοθηλιακά κύτταρα. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την παραγωγή της αγγειοδιασταλτικής ουσίας cGMP με τελικό αποτέλεσμα την χαλάρωση των λείων μυϊκών ινών του πέους και την στύση ( 1).
1
Χημική διάσπαση της ουσίας GMP με την δράση του ένζυμου φωσφοδιεστεράση-5 αντιστρέφει την παραπάνω διεργασία και οδηγεί σε απώλεια της στύσης. Η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου με ελαττωμένη παραγωγή αγγειοδιασταλτικών ουσιών, όπως πολύ συχνά παρατηρείται σε ασθενείς με αθηροσκλήρωση φαίνεται να είναι μία σημαντική αιτία στυτικής δυσλειτουργίας. Φάρμακα της ομάδος αναστολέων της φωσφοδιεστεράσης 5 (σιδεναφίλη, ταδαλαφίλη, βαρδεναφίλη) επιβραδύνουν την διάσπαση της ουσίας GMP και βελτιώνουν σημαντικά την στυτική λειτουργία.
Ποια φάρμακα χρησιμοποιούνται για την στυτική δυσλειτουργία στους καρδιοπαθείς και πως δρουν;
Υπάρχουν σήμερα 3 φάρμακα πού χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση της στυτικής δυσλειτουργίας. Είναι όλα αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης 5, όπως αναλύθηκε παραπάνω. Στα ενδοθηλιακά συστήματα του οργανισμού υπάρχουν πολλοί τύποι φωσφοδιεστεράσης με το τύπο 5 να εντοπίζεται στα σηραγγώδη σώματα του πέους. Η σιδεναφίλη, το πρώτο φάρμακο της ομάδας απορροφάται εντός 1 ώρας από τη λήψη, έχει όμως το μειονέκτημα να επηρεάζεται η απορρόφηση του από λιπαρές τροφές. Η διάρκεια δράσης του είναι περίπου 4 ώρες. Η ταδαλαφίλη απορροφάτε επίσης γρήγορα, χωρίς η απορρόφηση να επηρεάζεται από την πρόσληψη τροφής, ηλικία, ύπαρξη σακχαρώδους διαβήτη ή ήπιας ηπατικής ανεπάρκειας. Έχει μακρά δράση με μέσο χρόνο ημισίας ζωής 17,5 ώρες. Η βαρδεναφίλη απορροφάται ταχέως και έχει ενδιάμεσο χρόνο δράσεως μεταξύ των άλλων 2 φαρμάκων. Επηρεάζεται μερικώς και αυτή από τη λήψη τροφής.
Είναι ασφαλής η λήψη των φαρμάκων αυτών από ασθενείς με καρδιοαγγειακή νόσο;
Η λήψη των φαρμάκων αυτών είναι ασφαλής με την προϋπόθεση ότι δεν λαμβάνονται συγχρόνως με νιτρώδη που αποτελούν και την κύρια αντένδειξη στη χρήση τους λόγω συνέργειας (2).
2
Σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν νιτρώδη η χορήγηση των φαρμάκων αυτών προκαλεί μικρή μόνο πτώση της αρτηριακής πίεσης χωρίς κλινικές συνέπειες. Αντίθετα η συν-χορήγηση με νιτρώδη μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική πτώση της αρτηριακής πίεσης και σοβαρές συνέπειες.
Πότε απαγορεύεται η χρήση των αναστολέων της φωσφοδιεστεράσης 5 σε ασθενείς με καρδιοαγγειακά νοσήματα;
Σε ασθενείς που λαμβάνουν νιτρώδη
Σε ασθενείς με σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας
Σε ασθενείς με αποφρακτική υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια
Σε ασθενείς με αδυναμία ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης λόγω δυσλειτουργίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος
Σε ασθενείς που λαμβάνουν μερικά από τα φάρμακα για υπερτροφία προστάτου
Πως πρέπει να αντιμετωπισθεί τυχόν οξύ καρδιακό επεισόδιο σε ασθενή που έλαβε αναστολέα της φωσφοδιεστεράσης 5;
Ο ασθενής δεν θα πρέπει να λάβει υπογλώσσια νιτρώδη. Πρέπει να απευθυνθεί
για άμεση ιατρική βοήθεια.
Γρηγόρης Παυλίδης
Αναπληρωτής Διευθυντής Καρδιολογικού Τομέα και Υπεύθυνος Αιμοδυναμικου Εργαστηρίου και Επεμβατικής Καρδιολογίας στο Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο στηνΑθήνα.
Αποφοίτησε από το Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης. Ολοκλήρωσε τις μεταπτυχιακές του σπουδές στις ΗΠΑ, οπου έλαβε πλήρη ειδικοτητα στην Εσωτερικη Παθολογία στο Πανεπιστήμιο του Σινσινάτι, στο Οχάιο και ειδικοτητα στην Καρδιολογία και την Επεμβατικη Καρδιολογία στο WiliamBeaumont Hospital στο Ρόιαλ Οουκ, στο Μίσίγκαν ,όπου ηταν Chief Cardiology Fellow και μετέπειτα μέλος του επιστημονικού και διδακτικού προσω πικού και υπεύθυνος νέων επεμβατικών τεχνικών.
Εχει τιμηθεί ως Εκλεγμένος Πρόεδρος της Ομάδας Εργασίας Επεμβατικής Καρδιολογίας της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας και ως Αρχων Ακτουάριος του Πατριαρχείου Αλεξάνδρειας και πάσης Αφρικής με απονομή του Σταυρού του Αγίου Μαρκου πρώτης τάξεως.
