Αρχική Ρευματολόγος Η σύγχρονη θεραπευτική προσέγγιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας

Η σύγχρονη θεραπευτική προσέγγιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας

ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα (ΡΑ) είναι μια χρόνια φλεγμονώδης πολυαρθρίτιδα αυτοάνοσης αρχής η οποία συνδέεται με βλάβες του αρθρικού χόνδρου και των οστών, έκπτωση της λειτουργικότητας και τελικά εγκατεστημένη αναπηρία. Τα τελευταία χρόνια η προσέγγιση της θεραπείας της νόσου έχει αλλάξει ριζικά. Η σύγχρονη αντίληψη περιλαμβάνει την ανάγκη έγκαιρης εκτίμησης των ασθενών με φλεγμονώδη πολυαρθρίτιδα, στάθμιση των παραγόντων κινδύνου για επίμονη ή και διαβρωτική νόσο και έγκαιρη έναρξη φαρμακευτικής αγωγής με τροποποιητικά της νόσου φάρμακα (DMARDs), με τη μεθοτρεξάτη να αποτελεί την πρώτη επιλογή.

Βασικό στοιχείο της θεραπείας είναι η στενή παρακολούθηση των ασθενών, ώστε έγκαιρα να εντατικοποιείται η αγωγή σε περίπτωση μη ικανοποιητικής απόκρισης, αλλά και να εντοπίζονται πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες. Στόχος είναι η ύφεση της νόσου.

 

Η φαρμακοθεραπεία της ΡΑ έχει δει επίσης μεγάλες προόδους τα τελευταία χρόνια: νέα φάρμακα έχουν προστεθεί στο θεραπευτικό οπλοστάσιο, όπως είναι η λεφλουνομίδη και η κυκλοσπορίνη Α. Ωστόσο, η μεγαλύτερη εξέλιξη στη φαρμακοθεραπεία της ΡΑ υπήρξε η εισαγωγή των βιολογικών φαρμάκων που στοχεύουν διάφορα σημεία στην παθογένεια του νοσήματος: τον παράγοντα νέκρωσης των όγκων-α, τα Β-λεμφοκύτταρα ή τα συνδιεγερτικά σήματα κατά την αλληλεπίδραση των Τ-λεμφοκυττάρων με τα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα. Η εισαγωγή των φαρμάκων αυτών στη θεραπευτική έχει ωφελήσει ασθενείς που είχαν αποτύχει στα κλασικά DMARDs, ενώ η πλήρης ύφεση του νοσήματος θεωρείται πλέον ένας ρεαλιστικός στόχος.

Abstract
Rheumatoid arthritis (RA)
is a chronic autoimmune inflammatory polyarthritis that is associated with cartilage and bone destruction, loss of function and ultimately permanent disability. Recently the approach to RA treatment has profoundly changed. The modern perspective necessitates early referral of patients with inflammatory polyarthritis, evaluation of prognostic factors for persistent or even erosive disease and prompt initiation of treatment with disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs), with methotrexate regarded as the anchor drug. Patients should also be followed closely, so as to timely modify the treatment in case of poor response and to reveal potential adverse effects. Remission should be the primary goal. RA pharmacotherapy has also seen great advances in the past years: new drugs, such as leflunomide and cyclosporine A have been added to the therapeutic armamentarium. The greatest advance, though, has been the advent of the biologic drugs that target specific parts in the RA pathogenesis: tumor necrosis factor-α, B-cells or the co-stimulatory pathways in the interaction between T-lymphocytes and antigen-presenting cells. The integration of these new drugs in RA treatment has benefited patients with a poor response to classical DMARDs, while remission has become a feasible goal.

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα (ΡΑ) είναι το πρότυπο των φλεγμονωδών αρθριτίδων αυτοάνοσης αρχής. Πρόκειται για ένα συστηματικό νόσημα που προσβάλλει τις γυναίκες 2-3 φορές συχνότερα από τους άνδρες και εισβάλλει συνήθως στην 4η με 5η δεκαετία της ζωής . Στα συμπτώματά της περιλαμβάνεται πρωινή δυσκαμψία διάρκειας τουλάχιστον μιας ώρας, άλγος και διόγκωση των αρθρώσεων με χαρακτηριστική την προσβολή των μικρών αρθρώσεων των χεριών και των ποδιών, χωρίς να σπανίζει και η προσβολή των μεγάλων αρθρώσεων των άκρων, καθώς και της σπονδυλικής στήλης με ιδιαίτερη σημασία για τις αρθρώσεις της ανώτερης αυχενικής μοίρας. Χαρακτηριστικά της νόσου είναι ακόμη η συμμετρική προσβολή, η μείωση της συσφιγκτικής ικανότητας των χεριών και τελικά οι χρόνιες καταστροφικές βλάβες και οι εξωαρθρικές εκδηλώσεις .

Οι καταστροφικές βλάβες οφείλονται στη χρόνια επιθετική φλεγμονή του αρθρικού υμένα, η οποία οδηγεί σε διάβρωση και καταστροφή του αρθρικού χόνδρου και του παρακείμενου οστού στα σημεία που ο υμένας προσφύεται στα οστά. Σε ακραίες περιπτώσεις μπορεί να απορροφηθούν μεγάλα τμήματα των οστών . Παράλληλα, η μυϊκή ατροφία των αυτοχθόνων μυών, οι παρεκτοπίσεις των τενόντων ως αποτέλεσμα της αλλοίωσης της φυσιολογικής ανατομίας, ως και οι ρήξεις αυτών οδηγούν σε (υπ)εξαρθρήματα και στις χαρακτηριστικές παραμορφώσεις των χεριών και των ποδιών και σε βαριές (δευτεροπαθείς) οστεοαρθριτικές βλάβες των μεγάλων αρθρώσεων, όπως των ισχίων και των γονάτων.

Έτσι, οι ασθενείς με εγκατεστημένη ΡΑ, εκτός από τα συμπτώματα της συνεχιζόμενης αρθρικής φλεγμονής, υφίστανται και τις συνέπειες της αναπηρίας που δημιουργούν οι σκελετικές παραμορφώσεις και συχνά υποβάλλονται σε ορθοπαιδικές επεμβάσεις, όπως οι αρθροπλαστικές, με στόχο τη βελτίωση της λειτουργικότητάς τους.
Στις συστηματικές εκδηλώσεις του νοσήματος περιλαμβάνονται η καχεξία, η οστεοπόρωση, τα ρευματοειδή οζίδια που εκτός από το δέρμα μπορεί να εντοπιστούν και σε εσωτερικά όργανα (πχ πνεύμονες), το δευτεροπαθές σύνδρομο Sjφgren, η ρευματοειδής πλευρίτιδα, η αγγειίτιδα, η αμυλοείδωση (4) και τέλος η επιταχυνόμενη αθηρωμάτωση συνεπεία της χρόνιας συστηματικής φλεγμονής η οποία είναι υπεύθυνη για την αυξημένη σε σχέση με το γενικό πληθυσμό καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα που παρουσιάζουν οι ασθενείς αυτοί .

Πρόσφατες εξελίξεις στη θεραπεία της ΡΑ
Τα τελευταία 20 χρόνια έχουν σημειωθεί επαναστατικές πρόοδοι στη θεραπευτική προσέγγιση της ΡΑ, αλλά και στα φάρμακα που έχουν τεθεί στη διάθεση των ρευματολόγων για τη θεραπεία των ασθενών τους (Πίνακας).

Εξέλιξη στις αντιλήψεις για τη θεραπεία της ΡΑ

Μέχρι τα τέλη της δεκαετίας του 1980 η ΡΑ αντιμετωπιζόταν καταρχάς συμπτωματικά με μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), για την ανακούφιση του πόνου. Αν η νόσος δεν ανταποκρινόταν επαρκώς, τότε γινόταν χρήση των διαθέσιμων τροποποιητικών της νόσου φαρμάκων (DMARDs) με συχνότερα χρησιμοποιούμενα την υδροξυχλωροκίνη (HCQ), την D-πενικιλλαμίνη, τα άλατα χρυσού, τη σουλφασαλαζίνη (SSZ) και σπανιότερα τη μεθοτρεξάτη (ΜΤΧ). Παράλληλα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν κορτικοστεροειδή ενδαρθρικά ή συστηματικά. Αυτή η προσέγγιση ωστόσο επέτρεπε οι ασθενείς να υποφέρουν και να υφίστανται αρθρικές καταστροφές πριν τους χορηγηθούν τα λιγότερα αποτελεσματικά και περισσότερο τοξικά DMARDs εκείνης της εποχής.

Σήμερα, ωστόσο, έχουν αναγνωριστεί ορισμένες σημαντικές διαστάσεις της νόσου. Η πρώτη αφορά τη φυσική ιστορία της ΡΑ. Η μακροχρόνια, ακόμη και υποκλινική υμενίτιδα έχει πλέον αναγνωριστεί ως υπεύθυνη για τις αρθρικές καταστροφές , ενώ είναι πλέον γνωστό ότι οι καταστροφές αυτές προκαλούνται ήδη από τα αρχικά στάδια της νόσου . Επιτρέποντας τη φλεγμονή στα αρχικά στάδια της νόσου στα πλαίσια μιας στρατηγικής αναμονής ουσιαστικά επιτρέπει κανείς στη νόσο να πράξει το έργο της. Τα τελευταία χρόνια, μάλιστα, πιστεύεται ότι η πρώιμη ΡΑ είναι παθοφυσιολογικά διαφορετική από την εγκατεστημένη ΡΑ. Στην πρώιμη ΡΑ η ανοσολογική εκτροπή είναι περιορισμένη και ενδεχομένως αναστρέψιμη σε κάποιο βαθμό παρά στην εγκατεστημένη νόσο όπου οι παθολογικοί μηχανισμοί έχουν επεκταθεί και εμπεδωθεί σε πολλά επίπεδα.

Έτσι, μια πρώιμη και αποτελεσματική θεραπευτική παρέμβαση θα μπορούσε να αποσοβήσει την πιθανή μετεξέλιξη σε επιθετική νόσο με πολλές οστικές καταστροφές και σοβαρή αναπηρία . Πράγματι, μια μετα-ανάλυση έδειξε ότι η έγκαιρη θεραπεία με DMARDs σχετίζεται με καλύτερη ακτινολογική έκβαση μακροπρόθεσμα .
Η δεύτερη διάσταση αφορά την ποιότητα ζωής και τη λειτουργικότητα των ασθενών. Η χρήση εργαλείων για την πιο αντικειμενική εκτίμησή τους, όπως το Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAQ-DI), το Short Form-36 κά έδειξε ότι πολλοί ασθενείς έχουν πτωχή ποιότητα ζωής και μειωμένη λειτουργικότητα από την αρχή της νόσου, ως αποτέλεσμα του πόνου και της δυσκαμψίας. Όσο η νόσος, όμως, προχωρά και προστίθενται και οι δομικές βλάβες, η ανικανότητα παγιώνεται και μετατρέπεται σε μόνιμη και μη αναστρέψιμη αναπηρία, με σημαντικό ατομικό, οικογενειακό και κοινωνικό κόστος .

Πρώιμη θεραπεία με DMARDs
Κατά συνέπεια στο επίκεντρο της σύγχρονης Ρευματολογίας βρίσκεται η στρατηγική «Θεράπευσε νωρίς και θεράπευσε αποτελεσματικά». Πράγματι, στόχος των ρευματολόγων είναι η αναγνώριση της φλεγμονώδους πολυαρθρίτιδας πρώιμα, ακόμα και αν αυτή δεν πληροί τα γνωστά κριτήρια ταξινόμησης του Αμερικανικού Κολεγίου Ρευματολογίας (ACR) (12) και ο εντοπισμός των προγνωστικών εκείνων δεικτών που σχετίζονται με πρόοδο προς διαβρωτική και καταστροφική νόσο. Βάσει της αρχικής αυτής εκτίμησης ο ρευματολόγος ενθαρρύνεται να εφαρμόσει θεραπεία με DMARDs, ώστε να ανακουφίσει τον ασθενή από τα συμπτώματά του και να τον προφυλάξει από μιας χρονίως ενεργό νόσο η οποία θα οδηγήσει σε αρθρικές βλάβες και αναπηρία.

Προγνωστικοί δείκτες και στενή παρακολούθηση

Ένα σημείο που αξίζει ιδιαίτερη αναφορά είναι οι προγνωστικοί δείκτες στην πρώιμη νόσο. Από επιδημιολογικές μελέτες έχουν αναγνωριστεί μια πληθώρα αρνητικών προγνωστικών δεικτών, όπως το θήλυ φύλο, η προσβολή πολλών αρθρώσεων, οι υψηλοί δείκτες φλεγμονής, η παρουσία του ρευματοειδούς παράγοντα (RF) και των αντικιτρουλλινικών αντισωμάτων (αντι-CCP), η παρουσία του κοινού επιτόπου στα μόρια HLA-DR, ορισμένη μετάλλαξη στο μόριο της πρωτεϊνικής φωσφατάσης της τυροσίνης Ν-22 (PTPN-22), αλλά και ο εντοπισμός διαβρωτικής νόσου ήδη από τα αρχικά στάδια, όπως και μια πλειάδα άλλων παραγόντων . Με δεδομένο ότι ισχυροί προγνωστικοί δείκτες δεν έχουν αναγνωριστεί, εκτός ίσως από τα αντι-CCP αντισώματα και από την ίδια την ύπαρξη των καταστροφών, οι σύγχρονες αντιλήψεις πάνω στη θεραπεία της ΡΑ απαιτούν στενό έλεγχο της νόσου.

Αυτό σημαίνει ότι ο ασθενής κατά την αρχή της θεραπείας του βρίσκεται σε τακτική επαφή με το ρευματολόγο, το πολύ κάθε 3 μήνες, ώστε να εκτιμάται η αποτελεσματικότητα της θεραπείας και να ελέγχονται πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες . Έτσι, για την παρακολούθηση της ενεργότητας της νόσου χρησιμοποιούνται ως ρουτίνα πλέον απλές κλινικές παράμετροι, όπως το πλήθος των ευαίσθητων και διογκωμένων αρθρώσεων, η ταχύτητα καθίζησης ερυθρών (ΤΚΕ) και η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP), αλλά και σύνθετοι δείκτες, όπως το Disease Activity Index-28 αρθρώσεις (DAS28), το Clinical Disease Activity Index (CDAI) και το Simplified Disease Activity Index (SDAI) . Σε κάθε περίπτωση, στόχος της θεραπείας από την αρχή είναι η ύφεση της νόσου και η θεραπεία θα πρέπει να τροποποιείται εγκαίρως με στόχο αυτήν.

Στην πράξη, αυτή η στρατηγική της στενής παρακολούθησης (tight control) και εξατομίκευσης της θεραπείας έχει δοκιμασθεί σε πολλές κλινικές μελέτες (FIN-RACo, TICORA, CAMERA, BeSt) και έχει αποδώσει καλύτερα αποτελέσματα με επίτευξη ύφεσης σε μεγαλύτερα ποσοστά ασθενών (38-68%) σε σχέση με το συμβατικό τρόπο παρακολούθησης .

Ένας δεύτερος άξονας παρακολούθησης της νόσου είναι η ακτινολογική εξέλιξη. Η ύπαρξη ακτινολογικών αλλοιώσεων είναι αρνητικός προγνωστικός δείκτης που επιτάσσει κλιμάκωση της θεραπείας, όπως επίσης και η διαπίστωση ακτινολογικής επιδείνωσης στον ετήσιο ακτινολογικό έλεγχο των αρθρώσεων των άκρων χειρών και ποδών ο οποίος θεωρείται σήμερα απαραίτητος για την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Άλλες απεικονιστικές μέθοδοι, όπως ο υπέρηχος και το Power Doppler (21-22) και το MRI (23) του μυοσκελετικού έχουν χρησιμοποιηθεί για την παρακολούθηση της θεραπείας της νόσου. Αν και φαίνεται ότι προσθέτουν σημαντικές πληροφορίες, κάθε μέθοδος υπόκειται σε ορισμένους περιορισμούς με κυριότερο το ότι δεν έχει καθοριστεί η θέση τους στην καθημερινή κλινική πράξη.

Πρόσφατες εξελίξεις στη φαρμακολογία

Πέρα από την άρδην αλλαγή αντιλήψεων σχετικά με τη θεραπευτική προσέγγιση της ΡΑ, μια δεύτερη επανάσταση έχει συντελεσθεί στον τομέα της φαρμακολογίας. Τα παλαιότερα DMARDs έχουν σχεδόν εγκαταλειφθεί, ενώ η ΜΤΧ θεωρείται πλέον το φάρμακο-ορόσημο στη θεραπεία της ΡΑ και κάθε ασθενής με ΡΑ θα πρέπει να αντιμετωπίζεται καταρχάς με ΜΤΧ , εκτός και αν υπάρχει αντένδειξη. Η ΜΤΧ έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματική, ενώ παράλληλα έχει το πιο ασφαλές προφίλ από άποψης τοξικότητας. Άλλο φάρμακο που έχει αποδείξει αποτελεσματικότητα στη θεραπεία της ΡΑ και συστήνεται και ως πρώτης γραμμής είναι η λεφλουνομίδη (LFN) , ενώ η κυκλοσπορίνη Α (CsA) συνήθως χρησιμοποιείται σε συνδυασμούς DMARDs  και σε ασθενείς όπου εγείρονται ζητήματα ηπατοτοξικότητας. Η SSZ έχει κι αυτή αντικατασταθεί στην πράξη από τη ΜΤΧ, μολονότι οι μελέτες δεν αποδεικνύουν σημαντικές διαφορές αποτελεσματικότητας ή τοξικότητας των δύο φαρμάκων , αν και η ΜΤΧ έχει πολύ απλούστερο δοσολογικό σχήμα, κατάλληλο για μακροχρόνια χρήση.

Οι συνδυασμοί DMARDs είναι μια ακόμη επιλογή στην αντιμετώπισης της ΡΑ. Οι συνηθέστεροι συνδυασμοί είναι ΜΤΧ+CsA  και ΜΤΧ+SSZ(+HcQ)+πρεδνιζόνη . Οι συνδυασμοί DMARDs μπορούν να ωφελήσουν ασθενείς στους οποίους η μονοθεραπεία δεν έχει αποδώσει (32). Επίσης η αρχική συνδυασμένη θεραπεία σε ασθενείς με πρώιμη ΡΑ έχει δείξει καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με τη μονοθεραπεία με ΜΤΧ ή SSZ .
Τα στεροειδή εξακολουθούν να έχουν θέση στη θεραπεία της ΡΑ. Μπορεί να χορηγηθούν σε αρχικά υψηλή δόση (σχήμα COBRA)  με ταχεία μείωση ή εξαρχής σε χαμηλότερη δόση. Προσφέρουν ταχεία ανακούφιση, μέχρι να δράσουν τα DMARDs, ενώ ενδεχομένως συμβάλλουν στην προφύλαξη από τις δομικές βλάβες . Η τάση είναι να χρησιμοποιούνται χαμηλές δόσεις (ως 10 mg πρεδνιζόνης) με επαγρύπνιση για ανεπιθύμητες ενέργειες (οστεοπόρωση, σακχαρώδης διαβήτης, αρτηριακή υπέρταση κλπ).

Τα ενδαρθρικά στεροειδή μπορούν να προσφέρουν ανακούφιση σε περίπτωση λίγων φλεγμαινουσών αρθρώσεων, χωρίς να επισείουν τους κινδύνους της συστηματικής χορήγησης.
Ωστόσο, η μεγαλύτερη εξέλιξη στη φαρμακοθεραπεία της ΡΑ είναι οι λεγόμενοι βιολογικοί παράγοντες. Αυτοί υπάγονται σε 4 κατηγορίες: τους ανταγωνιστές του παράγοντα νέκρωσης των όγκων-α (TNFα), τα φάρμακα που εξαλείφουν τα Β-λεμφοκύτταρα, τους ανταγωνιστές της συνδιέγερσης των Τ-λεμφοκυττάρων και τον ανασυνδυασμένο ανταγωνιστή του υποδοχέα της ιντερλευκίνης-1 (IL-1). Σε φάση προχωρημένων κλινικών μελετών είναι και το μονοκλωνικό αντίσωμα κατά του υποδοχέα της IL-6.

Οι αντι-TNFα παράγοντες (infliximab, etanercept, adalimumab) είναι η κατηγορία φαρμάκων με τους περισσότερους ασθενείς στη ΡΑ. Και οι 3 έχουν δείξει ικανοποιητική αποτελεσματικότητα στον έλεγχο της ενεργότητας της νόσου, τόσο σε πρώιμη, όσο και σε εγκατεστημένη μορφή. Το μεγαλύτερο όφελος επιτυγχάνεται σε συνδυασμό με τη ΜΤΧ (η οποία στην περίπτωση του infliximab συγχορηγείται υποχρεωτικά) . Με την εισαγωγή των αντι-TNFα παραγόντων ο στόχος της ύφεσης είναι πλέον ρεαλιστικός, ενώ φαίνεται ότι τα φάρμακα αυτά είναι τα πλέον αποτελεσματικά στην αναστολή των οστικών βλαβών. Έτσι, οι ανταγωνιστές του TNFα χορηγούνται κυρίως σε νόσο που δεν ελέγχεται ικανοποιητικά με DMARDs, ιδίως, όταν συνυπάρχουν οστικές βλάβες.

Ένα σημαντικό θέμα είναι η χρήση των αντι-TNFα παραγόντων ως πρώτης επιλογής στη θεραπευτική της πρώιμης ΡΑ. Στην Ελλάδα τα φάρμακα αυτά έχουν εγκριθεί και ως πρώτη θεραπεία σε ασθενείς που δεν έχουν λάβει DMARDs και πάσχουν από σοβαρή νόσο. Στα κριτήρια της σοβαρής νόσου, εκτός από την υψηλή ενεργότητα, το κυριότερο είναι η παρουσία διαβρώσεων ήδη κατά την πρώτη εκτίμηση, η οποία αποτελεί τον ισχυρότερο προγνωστικό μέχρι στιγμής δείκτη για διαβρωτική νόσο. Μια πιο τολμηρή θεώρηση είναι η απευθείας χρήση αντι-TNFα σε ασθενείς με πρώιμη ΡΑ, με το σκεπτικό ότι η επιθετική καταστολή της νόσου και η έγκαιρη επίτευξη ύφεσης ενδεχομένως οδηγεί σε μόνιμη ύφεση, με μικρότερες οστικές βλάβες και με τη δυνατότητα διακοπής του αντι-TNFα παράγοντα . Τα αποτελέσματα τρεχουσών μελετών, καθώς και νέες μελέτες, αλλά και η καλύτερη κατανόηση της νόσου και η αναγνώριση των προγνωστικών εκείνων δεικτών που προδικάζουν ανταπόκριση στη θεραπεία αναμένονται να ξεκαθαρίσουν καλύτερα αυτό το ζήτημα.

Το rituximab είναι ένα μονοκλωνικό χιμαιρικό (ανθρώπινο-ποντικίσιο) αντίσωμα που στρέφεται κατά του δείκτη επιφανείας CD-20. Αυτός εκφράζεται μεταξύ άλλων στα κύτταρα της Β-λεμφοκυτταρικής σειράς, από τις πρόδρομες μορφές (όχι όμως στην πλέον προγονική μορφή) μέχρι τα ώριμα Β-κύτταρα μνήμης, αλλά όχι στα πλασματοκύτταρα. Προκαλεί εξάλειψη από το περιφερικό τουλάχιστον αίμα των κυττάρων αυτών και έχει χρησιμοποιηθεί καταρχάς στη θεραπεία Β-λεμφοϋπερπλαστικών νοσημάτων όπου τα νεοπλασματικά κύτταρα εκφράζουν το CD-20. Στη θεραπευτική της ΡΑ έχει εισαχθεί για την αντιμετώπιση ασθενών με σοβαρή ενεργό νόσο μετά από αποτυχία ενός τουλάχιστον TNFα-αποκλειστή. Το φάρμακο σε συνδυασμό με ΜΤΧ έχει ωφελήσει κλινικά και ακτινολογικά περίπου τους μισούς ασθενείς που εμπίπτουν σε αυτήν την κατηγορία .

Το abatacept είναι ένα συνθετικό μόριο αποτελούμενο από το Κυτταροτοξικό Αντιγόνο-4 των Τ-λεμφοκυττάρων (CTLA-4) προσδεμένο σε Fc τμήμα ανοσοσφαιρίνης και δρα αναστέλλοντας το συνδιεγερτικό μήνυμα από το αντιγονοπαρουσιαστικό κύτταρο προς το Τ-βοηθητικό λεμφοκύτταρο που μεταδίδεται με τη σύνδεση των μορίων CD-80/86 και CD-28 στην επιφάνεια των αντίστοιχων κυττάρων. Στην Ελλάδα έχει εγκριθεί για χρήση σε ασθενείς με μέτρια προς σοβαρή ΡΑ που έχουν αποτύχει σε τουλάχιστον ένα ανταγωνιστή TNFα, αν και στις ΗΠΑ έχει εγκριθεί και ως πρώτης γραμμής βιολογικό φάρμακο. Από τις μέχρι τώρα μελέτες φαίνεται ότι το abatacept, ιδίως σε συνδυασμό με ΜΤΧ, προσφέρει κλινική βελτίωση και επιβράδυνση της ακτινολογικής εξέλιξης σε σημαντικό ποσοστό ασθενών οι οποίοι έχουν αποτύχει στη ΜΤΧ ή/και σε αντι-TNFα παράγοντες .

Τέλος, το anakinra, ένας ανασυνδυασμένος ανταγωνιστής του υποδοχέα της IL-1, έχει αναπτυχθεί και χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με ΡΑ, δεδομένου του κεντρικού ρόλου της IL-1 στον καταρράκτη της φλεγμονής. Στην κλινική πράξη ωστόσο, το anakinra δεν έχει πετύχει την αποτελεσματικότητα των αντι-TNF παραγόντων και δεδομένων των άλλων βιολογικών φαρμάκων η χρήση του στη θεραπεία της ΡΑ έχει σημαντικά περιοριστεί .

 

Συμπερασματικά, η προσέγγιση στη θεραπεία της ΡΑ έχει εξελιχθεί τόσο, όσο και τα φάρμακα που είναι πλέον διαθέσιμα. Όπως και στην περίπτωση του σακχαρώδους διαβήτη, όπου ο στενός γλυχαιμικός έλεγχος θεωρείται sine qua non για την προφύλαξη από τις μακροχρόνιες επιπλοκές του διαβήτη, έτσι και στη ΡΑ η έγκαιρη έναρξη επιθετικής θεραπείας με τα διαθέσιμα φάρμακα και η στενή παρακολούθηση με στόχο της ταχεία επίτευξη ύφεσης θεωρούνται οι μόνες επιλογές που έχει ο γιατρός προκειμένου να ανακουφίσει τον ασθενή από τα συμπτώματά του, να διαφυλάξει τη λειτουργικότητά και την ποιότητα ζωής του και να τον προστατέψει από τις μακροχρόνιες επιπλοκές της νόσου. Οι σύγχρονη στρατηγική στην αντιμετώπιση της ΡΑ .

 

 

Βιβλιογραφία
Tehlirian et al, in: Klippel JH, ed. Primer on the Rheumatic Diseases. Springer, 114 (2008)
Brasington et al. in: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH eds. Rheumatology. Mosby, 763-771(2007)
Voulgari PV & Drosos AA, J. Rheumatol. 35, 2062-3 (2008)
Turesson et al, in: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH eds. Rheumatology. Mosby, 773-783(2007)
Solomon DH et al, Ann. Rheum. Dis. 65, 1608–12 (2006)
Papadopoulos NG et al, J. Rheumatol. 29, 261–6 (2002)
Brown AK et al, Arthritis Rheum. 54, 3761-73 (2006)
Machold KP et al, Rheumatology.46, 342–9 (2007)
Boers M, Arthritis Rheum. 48, 1771–4 (2003)
Finckh A et al, Arthritis Rheum. 55, 864-72 (2006)
Hazes JMW, Rheumatology.42 (Suppl. 2), ii17–ii21 (2003)
Arnett FC, et al, Arthritis Rheum. 31, 315-24 (1988)
Combe B et al, Ann. Rheum. Dis. 66, 34-45 (2007)
Saag KG et al, Arthritis Rheum. 59, 762–784 (2008)
Syversen SW et al, Ann. Rheum. Dis. 67, 212-217 (2008)
Visser H et al, Arthritis Rheum. 46, 357–365 (2002)
Wagner U et al, Rheumatology (Oxford).42, 553-62 (2003)
Lie BA et al, Ann. Rheum. Dis. 66, 1604–1609 (2007)
Smolen JS, et al. Lancet. 370, 1861-74 (2007)
Bakker MF et al. Ann. Rheum. Dis. 66 Suppl 3, iii56-60 (2007)
Bajaj S et al, Skeletal Radiol. 36, 123-8. (2007)
Naredo E et al, Arthritis Rheum. 57, 116-24. (2007)
Zikou AK et al, J. Rheumatol. 33, 219-23 (2006)
Emery P et al, Rheumatology (Oxford). 39, 655-65 (2000)
Strand V et al, Arch. Intern. Med. 159, 2542-50 (1999)
Hetland ML et al, Arthritis Rheum. 54, 1401-9 (2006)
Donahue KE et al, Ann. Intern. Med.148, 124-134 (2008)
Verstappen SM et al, Ann. Rheum. Dis. 66, 1443-9 (2007)
Mφttφnen T et al, Lancet. 353, 1568-73 (1999)
Boers M et al, Lancet. 350, 309-18 (1997)
Goekoop-Ruiterman YP et al, Arthritis Rheum. 58(2 Suppl), S126-35 (2008)
O’Dell JR et al, J. Rheumatol. Suppl. 44, 72-4 (1996)
van Everdingen AA et al, Ann. Intern. Med. 136, 1-12 (2002)
Maini R et al, Lancet. 354, 1932-9 (1999)
St.Clair EW et al, Arthritis Rheum. 50, 3432–43 (2004)
Klareskog L et al, Lancet. 28, 363:675-81 (2004)
Emery P et al, Lancet. 372, 375-82 (2008)
Weinblatt ME et al, Arthritis Rheum. 48, 35-45 (2003)
Breedveld FC et al, Arthritis Rheum. 54, 26-37 (2006)
Smolen JS et al, Arthritis Rheum. 54, 702-10 (2006)
Emery P et al, J. Rheumatol. 2009 Apr 15. [Epub ahead of print]
Quinn MA et al, Arthritis Rheum. 52, 27-35 (2005)
van der Kooij SM et al, Ann. Rheum. Dis. 2008 Oct 17. [Epub ahead of print]
Cohen SB, et al, Arthritis Rheum. 54, 2793-806 (2006)
Keystone E et al. Ann. Rheum. Dis. 68, 216-21 (2009)
Genovese MC et al, N Engl J Med. 353, 1114-23 (2005)
Kremer JM et al, Ann Intern Med. 144, 865-76 (2006)
Genant HK et al, Ann Rheum Dis. 67, 1084-9 (2008)
Mertens M & Singh JA, J. Rheumatol. 2009 May 15. [Epub ahead of print]

 

 


Αλέξανδρος Α. Δρόσος, Καθηγητής Παθολογίας/Ρευματολογίας

Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

Ο κ. Αλέξανδρος Α. Δρόσος είναι Καθηγητής Παθολογίας/Ρευματολογίας και Δ/ντής της Ρευματολογικής Κλινικής του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ιωαννίνων. Έλαβε το πτυχίο της Ιατρικής από την Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου του Μπάρι στην Ιταλία. Το 1983 ολοκλήρωσε την ειδίκευσή του στην Εσωτερική Παθολογία και το 1984 ορκίστηκε Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων. Το 1986 έλαβε την ειδικότητα της ρευματολογίας. Μετεκπαιδεύτηκε στο Guy’s Hospital του Λονδίνου και στο National Institutes for Health, National Institute of Neurological Disorders and Stroke στην Bethesda των Ηνωμένων Πολιτειών. Ο Καθηγητής κ. Δρόσος έχει δημοσιεύσει περισσότερα από 210 άρθρα σε διεθνή περιοδικά. Τα τελευταία χρόνια το ερευνητικό του ενδιαφέρον επικεντρώνεται στην επιδημιολογία των αυτοάνοσων ρευματικών νοσημάτων και στους προγνωστικούς παράγοντες της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και των σπονδυλοαρθροπαθειών καθώς και την απόκρισή τους στη θεραπεία.

Η σύγχρονη θεραπευτική προσέγγιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας
Rate it