Αρχική Πυρηνικός Ιατρός Η Ραδιοϋμενόλυση στην Ορθοπεδική

Η Ραδιοϋμενόλυση στην Ορθοπεδική

ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ

Η Ραδιοϋμενόλυση ( ΡΥ ), μια από τις θεραπευτικές εφαρμογές της Πυρηνικής Ιατρικής  με εκτενή βιβλιογραφική αναφορά ( Radiosynovectomy ή Radio-synoviorthesis ), εφαρμόζεται εδώ και δεκαετίες στην τοπική αντιμετώπιση της χρόνιας αρθρίτιδας. Το επίμαχο σημείο της θεραπείας αυτής είναι η υμενίτιδα, όπου εστιάζεται  η παθοφυσιολογία στην ανοσοβιακής αιτιολογίας   αρθρίτιδα, αλλά και  στην  οποία υμενίτιδα κατά κύριο λόγο οφείλεται η συμπτωματολογία  άλλου τύπου ή διαφορετικής  αιτιολογίας χρόνια αρθρίτιδα. Η αρχή δράσης της Ραδιοϋμενόλυσης  βασίζεται στην επιλεκτική ακτινοβόληση του υμένα της άρθρωσης  με ειδικά ραδιοφάρμακα, τα οποία χορηγούνται αυστηρώς ενδοαρθρικά

[1].

 

Κύριο χαρακτηριστικό  των ραδιονουκλιδίων που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της ΡΥ είναι η εκπομπή β- ακτινοβολίας, δηλαδή ηλεκτρονίων. Αυτά έχουν το πλεονέκτημα να μεταφέρουν σχετικά μεγάλη δόση ενέργειας σε πολύ μικρή απόσταση. Το  ραδιοφάρμακο που χορηγείται στην ενδοαρθρική κοιλότητα, λόγω της κολλοειδούς μορφής του,  φαγοκυτταρώνεται από τα επιφανειακά κύτταρα του υμένα, σύντομα δε διεισδύει στα βαθύτερα στρώματα της μεμβράνης. Η εκ των έσω ακτινοβόληση του υμένα προκαλεί την απόπτωση των κυττάρων που ενεργοποιούν και διατηρούν την φλεγμονή. Στην καλύτερη  περίπτωση επιτυγχάνεται μια ίνωση του υμένα και  σκλήρυνση των αγγείων με μείωση παραγωγής του ύδραρθρου. Η καθήλωση του ραδιοφαρμάκου στον υμένα της άρθρωσης έως ότου εξασθενήσει η ενέργεια του,  ελαχιστοποιεί  την επιβάρυνση του υπόλοιπου οργανισμού [2,3]. Επίσης λόγω της πολύ μικρής ακτίνας δράσης των συγκεκριμένων κατά την εφαρμογή  της ΡΥ ραδιοφαρμάκων,  δεν επιβαρύνεται ο χόνδρος και τα οστά της άρθρωσης [4-6].
Οι κύριες ενδείξεις εφαρμογής της Ραδιοϋμενόλυσης που  αναφέρονται στις αντίστοιχες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Πυρηνικής Ιατρικής  είναι οι εξής [7]:

.           Ρευματοειδής αρθρίτιδα
·           Αρθρίτιδα περιφερειακών αρθρώσεων στην αγκυλοποιητική       σπονδυλαρθρίτιδα, ψωρίαση
·           Ενεργός εκφυλιστικού τύπου αρθροπάθεια (οστεοαρθρίτιδα )
·           Λαχνοοζώδης υμενίτιδα
·           Μη σηπτική  φλεγμονή μετά από αρθροπλαστική γόνατος
·           Αρθρίτιδα της αιμορροφιλίας
·           Μη ειδική αρθρίτιδα με χρόνιο υποτροπιάζοντα ύδραρθρο
.           Αρθρίτιδα από υδροξυαπατίτη  ( CPPD )

Η ΡΥ αρχικά επινοήθηκε για  την αντιμετώπιση της   ρευματοειδούς  αρθρίτιδας, για την οποία αναφέρονται καλά έως πολύ καλά μακροχρόνια αποτελέσματα σε περίπου   80% των περιπτώσεων [8-11].

Τελευταία η ΡΥ εφαρμόζεται όλο και πιο συχνά σαν συμπληρωματική ή εναλλακτική θεραπεία και σε άλλες μορφές χρόνιας αρθρίτιδας  όταν στην ανάλογη συμπτωματολογία  προέχει ή συμβάλει ουσιαστικά η υμενίτιδα.

Η εκφυλιστικού τύπου αρθροπάθεια αποκτά κλινικό ενδιαφέρον όταν σε αυτήν εμφανίζονται τα γνωστά συμπτώματα της φλεγμονής ( οστεοαρθρίτιδα ). Αυτή η φλεγμονή εστιάζεται κυρίως στον υμένα της άρθρωσης, όταν για άγνωστους ακόμα λόγους ενεργοποιηθεί  μια αντιδραστική υμενίτιδα ( reactive synovitis ), προφανώς αποτέλεσμα της παθολογικής τριβής του εκφυλισμένου χόνδρου ή ακόμα και των οστών της άρθρωσης [12-15].  Σε αυτό συνηγορεί και το γεγονός ότι δεν υπάρχει αξιόλογη συσχέτιση των ακτινολογικών ευρημάτων  της άρθρωσης, ακόμα δε και αυτών της μαγνητικής τομογραφίας με την συμπτωματολογία της οστεοαρθρίτιδας [16,17]. Αν και ακόμα δεν έχει αποδειχθεί η επίδραση της αναφερόμενης φλεγμονής  στην παθολογική εξεργασία της εκφυλιστικού τύπου αρθροπάθειας,  με την θεραπευτική προσέγγιση της υμενίτιδας μπορεί να αντιμετωπιστεί τουλάχιστον η  συμπτωματολογία της αρθρίτιδας. Προϋπόθεση για την εφαρμογή της ΡΥ και στην οστεοαρθρίτιδα είναι η ανάδειξη μιας αξιόλογου βαθμού υμενίτιδας. Αυτό επιτυγχάνεται με το απλό σπινθηρογράφημα οστών, όπου εκτός από τη δυνατότητα της διαφορικής διάγνωσης μιας αρθρίτιδας από μια αρθροπάθεια είναι δυνατή και η εκτίμηση του βαθμού της φλεγμονής.

Στην οστεοαρθρίτιδα  επιτυγχάνεται με την ΡΥ μια σημαντική μείωση της αρθραλγίας κατά 40 έως 80%,  όπως και αξιόλογη μείωση του ύδραρθρου καθώς και βελτίωση της κινητικότητας της άρθρωσης [ 9,10,18-20 ]. Ανάλυση περιστατικών της κλινικής μας με εφαρμογή της ΡΥ στην οστεοαρθρίτιδα γόνατος έδειξε σημαντική μείωση της γοναλγίας ( κόπωσης και ηρεμίας ) όπως και βελτίωση της κινητικότητας της άρθρωσης σε περισσότερο από το  70% των ασθενών στο 12 μηνο.
Επειδή τα αποτελέσματα της ΡΥ στην ΟΑ είναι  καλύτερα στα αρχόμενα στάδια της νόσου, η ΡΥ δεν συνιστάται σε οστεοαρθρίτιδες με μεγάλου βαθμού εκφυλιστικές αλλοιώσεις ή με αστάθεια της άρθρωσης. Στις περιπτώσεις όμως όπου η χειρουργική αντιμετώπιση  δεν είναι δυνατή, ή η κλινική κατάσταση του ασθενή περιορίζει την εφαρμογή άλλων θεραπευτικών εφαρμογών, όπως π.χ. μια χρόνια αντιφλεγμονώδη αγωγή, μπορεί η ΡΥ να συμβάλει σαν μια εναλλακτική θεραπευτική μέθοδος στην  συμπτωματική αντιμετώπιση του προβλήματος. Τέτοιες καταστάσεις είναι π.χ. οι ανθεκτικές στην φαρμακευτική αγωγή οροαρνητικές αρθρίτιδες  δακτύλων χεριών και ποδών.    

Η λαχνοοζώδης υμενίτιδα, μια σπάνια μεν, δύσκολα δε αντιμετωπίσιμη χρόνια αρθρίτιδα, εκτός από την έντονη συμπτωματολογία της αρθρίτιδας, μπορεί κάλλιστα να προκαλέσει  την καταστροφή της άρθρωσης, όταν δεν αντιμετωπιστεί  επαρκώς. Τόσο στην εστιακή όσο και στη διάχυτη μορφή της   η θεραπεία πρώτης επιλογής είναι ως γνωστόν η χειρουργική υμενεκτομή ( ανοικτή ή μερική αρθροσκοπική ). Όμως επίσης γνωστά είναι και τα αξιόλογα ποσοστά υποτροπής της νόσου ακόμα και μετά από ΄ ολική ΄  υμενεκτομή. Αυτό οφείλεται προφανώς στο γεγονός ότι  η ολική αφαίρεση του υμένα της άρθρωσης στις περισσότερες αρθρώσεις είναι πρακτικά δύσκολη έως αδύνατη. Η ιδιαιτερότητα της θεραπείας της ΡΥ, όπου  τα ραδιενεργά σωματίδια που χορηγούνται ενδοαρθρικά  φαγοκυτταρώνονται μόνο από το  ενδοθήλιο του υμένα, την καθιστά μια αξιόλογη συμπληρωματική  της υμενεκτομής θεραπευτική μέθοδο στην αντιμετώπιση αυτής της εν γένει ανθεκτικής νόσου.

Ετσι με την επιλεκτική δράση της ΡΥ μπορεί να επιτευχθεί η ίνωση στα  μετά την υμενεκτομή υπόλοιπα τμήματα του φλεγμαίνοντα υμένα, επιτυγχάνοντας  με αυτό τον θεραπευτικό συνδυασμό  την μείωση του   ποσοστού υποτροπής της λαχνοοζώδους υμενίτιδας, δηλαδή ένα καλύτερο τελικό αποτέλεσμα  [ 21-24].
Το μεγάλο εύρος αποτελεσματικότητας της ΡΥ που αναφέρεται στην βιβλιογραφία για την λαχνοοζώδη υμενίτιδα ( από 25 έως 100 % ) οφείλεται προφανώς στον σχετικά μικρό αριθμό των αντίστοιχων περιστατικών.
Στην λαχνοοζώδη υμενίτιδα η ΡΥ συνιστάται να εφαρμόζεται όχι πριν την επούλωση του εγχειρητικού τραύματος, αλλά και αρκετά ενωρίς, δηλαδή  πριν την εκ νέου ανάπλαση του  υμένα μετά την υμενεκτομή.

Παρόμοια εφαρμογή έχει η ΡΥ και σε άλλης αιτιολογίας παρόμοιες παθολογικές καταστάσεις, όπου απαιτείται η αντιμετώπιση των υπόλοιπων τμημάτων του ακόμα φλεγμαίνοντα υμένα μετά από μερική αρθροσκοπική υμενεκτομή [25].

Η χρόνια μη σηπτική φλεγμονή  των μαλακών μορίων στην κατά γόνυ άρθρωση είναι ένας από του διάφορους λόγους χρόνιας γοναλγίας  μετά από  αρθροπλαστική. Στην παθοφυσιολογία αυτής της χρόνιας φλεγμονής  αναφέρεται και το πολυαιθυλένιο, του οποίου μικροτεμάχια   απελευθερώνονται κατά την τριβή των υλικών των ενδοπροθέσεων και προκαλούν  έμμεσα μια φλεγμονώδη αντίδραση στα μαλακά μόρια της άρθρωσης όταν  δεν επαρκεί η λεμφαγγειακή κάθαρση ή η φαγοκυττάρωση τους από τα μακροφάγα και τα γιγαντιοκύτταρα. Αποτέλεσμα αυτής της παθολογικής κατάστασης μπορεί να είναι και οστεολύσεις [26,27 ].
Παρά την έντονη  κλινική συμπτωματολογία ανάλογα ακτινολογικά παθολογικά ευρήματα αργούν να εμφανιστούν. Αντιθέτως, η  απεικόνιση της φλεγμονής επιτυγχάνεται άμεσα  με το σπινθηρογράφημα οστών. Η αποτελεσματικότητα της ΡΥ σε τέτοιες περιπτώσεις έγκειται στην β –ακτινοβολία, η οποία δρά ανασταλτικά στην  δημιουργία ή περαιτέρω ανάπτυξη κοκκιωμάτων και επιπλέον με την  ακτίνα δράσης της δρα και σαν Overkill στα τυχόν υπάρχοντα μικρόβια.
Μια αξιόλογη μακροχρόνια βελτίωση της συμπτωματολογίας μετά την εφαρμογή της ΡΥ αναφέρεται σε περισσότερο από 60% (έως και  89%) των περιπτώσεων με παρόμοια ποσοστά βελτίωσης ή ακόμα και εξάλειψης του ύδραρθρου [28,29]

Από την εμπειρία μας, εκτός των αναφερομένων, η  ΡΥ μπορεί να είναι μια συμπληρωματική θεραπευτική μέθοδος και στην αντιμετώπιση    ορθοπεδικών περιστατικών με    χρόνιες παθολογικές καταστάσεις στις αρθρώσεις, όπου παρά  την χειρουργική αποκατάσταση της βλάβης, όπως π.χ. μετά μηνισκεκτομή, παραμένει η συμπτωματολογία της αρθρίτιδας. Σε αυτές τις περιπτώσεις θα μπορούσε να γίνει η ανάλογη διερεύνηση ως προς τη διάγνωση της υμενίτιδας και στη συνέχεια  η εκτίμηση όσον αφορά την εφαρμογή της ΡΥ.

Εκτός από   την αξιολόγηση όλων των θεραπευτικών δυνατοτήτων συγκεκριμένα για τον κάθε ασθενή και την πάσχουσα άρθρωση, οι εξετάσεις που απαιτούνται  πριν την εφαρμογή της ΡΥ   αφορούν   την μορφολογική εκτίμηση της άρθρωσης, συνήθως   ακτινολογικά και υπερηχογραφικά. Για την οριοθέτηση  της ένδειξης εφαρμογής της ΡΥ  απαιτείται όμως η  σπινθηρογραφική διάγνωση της υμενίτιδας.

Συμπερασματικά η ΡΥ σαν μια ασφαλής και χωρίς ιδιαίτερες παρενέργειες ή επιπλοκές θεραπευτική εφαρμογή με δυνατότητα επανάληψης, μπορεί να συμβάλει  συμπληρωματικά  στην αντιμετώπιση ορθοπεδικών προβλημάτων που σχετίζονται με μια χρόνια αρθρίτιδα, με σκοπό την επίτευξη ενός συνολικά καλού θεραπευτικού αποτελέσματος

Βιβλιογραφία

1.  Fischer M, Moe dder G. Radionuclide therapy of inflammatory joint diseases. Nucl Med Commun 2002;23:829–31.
2.  M. Voth1 , R. Klett2 , P. Lengsfeld  , G. Stephan , E. Schmid :   Biological dosimetry after yttrium-90 citrate colloid radiosynoviorthesis Nuklearmedizin 2006; 45: 223–8
3.  L.Manil,  P.Voisin, B.Aubert et al.: Physical and biological dosimetry in patients undergoing radiosynoviorthesis with erbium-169 and rhenium-186 . Nucl. Med. Comm., 2001, 22, 405  
4.  Myers, S.L., Slowman,S.D., Brand,K.D.: Radiation synovectomy stimulates glycosaminoglycan synthesis by normal articular cartilage. J.Lab.Clin.med.,1989,114 ( 1 ),27-35
5.  Amke Briese: Clinical and morphological findings in the fetlock joint of the horse after radiosynoviorthesis with Yttrium-90 and Rhenium-186 Hannover, Tierδrztliche Hochschule, Dissertation, 2003
6.  Chr. Pirich, E. Schwameis, P. Bernecker et al: Influence of Radiation Synovectomy on Articular Cartilage, Synovial Thickness an Enhancement as Evidenced by MRI in Patients with Chronic Synovitis. J NucIMed1999;40:1277-1284
7.  ΕΑΝM : Radionuclide therapy of inflammatory joint diseases. Abstracts of Annual Congress of the European Association of Nuclear Medicine Helsinki Finland, 4-8 September 2004 .
8.  J.Farahati, G.Schulz, J.Wendler et al: Multivariate analysis of influencing the effect of radiosynovectomy. Nuklearmedizin 2002;41: 114-9.
9.  E. Kresnik, P.Mikosch, H.J.Gallowitsch et al.: Clinical outcome of radiosynoviorthesis: a meta-analysis including 2190 treated joints. Nuclear Medicine Communications, 2002,23,683-688.
10. H.Rau, K.Lohmann,C.Franke et al.: Multicenter study of radiosynoviorthesis : Clinical outcome in osteoarthritis and other disorders  with concominant synovitis in comparison with rheumatoid arthritis. Nuklearmedizin 2004; 43:57-62.
11. S.Rozeboom, U.Doerr, H.Bihl: Radiosynovectomy for the treatment of rheumatoid arthritis of the elbow. Nuklearmedizin 2001;40:91-7. 40
12. Poole AR. An introduction to the pathology of osteoarthritis. Front Biosci 1999;4:662-70
13. Goldberg D.L.,Egan M.S.,Cohen A.S.: Inflammatory synovitis in degererative joint disease .J.Rheumatol.,1982,9,204-209  
14. Revell P.A., Mayston V., Lalor P. et al:The synovial membrane in osteoarthitis: a histological study including the characterisation of the cellular infliltrate present in inflammatory osteoarthritis using monoclonal antibodies. Ann Rheum.Dis.1988,47,300-307
15. Cantatore F.P., Benazzo F., Rabatti D.et al: Early alteration of synovial membrane in osteoarthrosis. Clin.Rheumatol.,1988,7,214-219
16.  Dieppe PA, Cushnaghan J, Shepstone L. The Bristol ‘OA500’ study: progression of osteoarthritis (OA) over 3 years and the relationship between clinical and radiographic changes at the knee joint. Osteoarthritis Cartilage 1997;5(2):87–97.
17. Peat G, Mc Carney R, Croft P. Knee pain and osteoarthritis in older adults: a review of community burden and current use of primary health care. Ann Rheum Dis 2001;60:91-97.
18. Will R, Laing B, Edelman J, et al. Comparison of two yttrium-90 regimens in inflammatory and osteoarhtropathies. Ann Rheum Dis 1992;51:262-265.
19. Kampen WU, Brenner W, Kroeger S, et al: long-term results of radiation synovectomy: a clinical Folow-up study. Nucl Med Commun 2001; 22:239-246
20. G. Moedder: Radiosynoviorthesis in osteoarthritis of Finger joints. Der Nuklearmediziner 2006, 29: 21-27.
21. Shabat S, Kollender Y, Merimsky O, et al: The use of surgery and yttrium 90 in the management of extensive and diffuse pigmented villonodular synovitis of large joints. Rheumatology (Oxford) 2002;41:1113–1118.
22. Kat S, Kutz R, Elbracht T, Weseloh G, Kuwert T: Radiosynovectomy in pigmented villonodular synovitis. Nuklearmedizin 2000; 39: 209 – 213.
23. Wiss DA: Recurrent villonodular synovitis of the knee: Successful treatment with Yttrium-90. Clin Orthop 1982; 169: 139–144.
24.  Franssen MJ, Boerbooms AM, Karthaus RP, Buijs WC, van de Putte LB. Treatment of pigmented villonodular synovitis of the knee with yttrium-90 silicate; prospective evaluations by arthroscopy, histology and 99mTc pertechnetate uptake measurements. Ann Rheum Dis 1989; 48: 1007 – 1013.
25. Kerschbaumer F, Kandziora F, Herresthal J, Hertel A, Hor G.¨Combined arthroscopic and radiation synovectomy in rheumatoid arthritis. Orthopa¨ de 1998;27:188–96.
26.  Callaghan JJ, Dennis DA, Paprosky WG, Rosenberg AG, Editors.  Long-term results in total knee arthroplasty.  In: Orthopaedic Knowledge Update Hip and Knee Reconstruction 1995:303-316.
27.  Jacobs JJ, Roebuck KA, Archibeck M, Hallab NJ, Glant TT.  Osteolysis: basic science.  Clin Orthop 2001;393:71-77.
28.  Klett R,  Ju¨ rgensen I,  Steiner D,  Puille M, Bauer R. Radiosynoviorthese bei schmerzhaften Knie-Endoprothesen- Komplikationen: Erste Ergebnisse zum Therapieeffekt. Nuklearmedizin 2001;40.
29. Moedder G.  Radiosynoviorthesis after knee replacement: effective therapy of polyethylene disease.  EULAR Annual Congress of Rheumatology 2002: Abstracts

 

 

 

Dr Χατζόπουλος Δημήτρης

Διευθυντής Πυρηνικής Ιατρικής
Νοσοκομείο Παπαγεωργίου Θεσσαλονίκη

Πτυχιούχος και Διδάκτορας της Ιατρικής Σχολής του  Johannes Gutenberg  Universitat του Πανεπιστημίου  Mainz  της Γερμανίας, με  διδακτορική διατριβή στην «Σπινθηρογραφική εκτίμηση της αιμάτωσης του εγκεφάλου».
Αρχικά εκπαιδεύτηκε επί τριετία στην εσωτερική Παθολογία. και στη συνέχεια εξειδικεύτηκε επί εξαετία στην Πυρηνική Ιατρική στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Schwabing του Μονάχου.
Ιδιαίτερα στο  Διαγνωστικό τομέα,  συνεργάστηκε με το Γερμανικό Καρδιολογικό Κέντρο και το Max Plank Institut στο Μόναχο όπως και με το Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Groningen της Ολλανδίας στην εκτίμηση της αιμάτωσης και λειτουργίας της καρδιάς, στην σπινθηρογραφική διερεύνηση της αιμάτωσης και λειτουργίας του εγκεφάλου όπως και στην πολυσύνθετη διερεύνηση κινητικότητας των αιμοπεταλίων αντίστοιχα.
Στον Θεραπευτικό τομέα  εξειδικεύτηκε σε όλες τις θεραπευτικές εφαρμογές της Πυρηνικής Ιατρικής συμπεριλαμβανομένης και της  ακτινοπροστασίας, σαν υπεύθυνος ιατρός  του Κέντρου Ακτινοπροστασίας νοτίου Βαυαρίας, όπου εφαρμόζονταν θεραπείες σε ραδιομολύνσεις από πυρηνικά ατυχήματα.
Το 1997 ίδρυσε το πρώτο ιδιωτικό θεραπευτικό κέντρο Πυρηνικής Ιατρικής στην Ελλάδα με εφαρμογή νέων / μοντέρνων θεραπευτικών προσεγγίσεων σε παθήσεις του θυρεοειδή αδένα, ιδιαιτέρως του καρκίνου του θυρεοειδή,  με τη μέθοδο της Ραδιοϊωδιοθεραπείας.
Σε συνεργασία με τον ΕΟΦ και ΕΕΑΕ ( Δημόκριτος ) έκανε δυνατή  την εισαγωγή και την παρασκευή νέων ραδιοφαρμάκων για την πλήρη και σωστή εφαρμογή της Ραδιοϋμενόλυσης στην Ελλάδα.
Το 2002  ανέλαβε τη Διεύθυνση του Τμήματος Πυρηνικής Ιατρικής του Νοσοκομείου Παπαγεωργίου στην Θεσσαλονίκη.
Εκτός από δημοσιεύσεις επιστημονικών εργασιών σε Ελληνικά και Διεθνή επιστημονικά περιοδικά,  έχει πραγματοποιήσει παρουσιάσεις και ενημερώσεις σχετικά με τις εφαρμογές της Ραδιοϋμενόλυσης και της Ραδιοϊωδιοθεραπείας.

Η Ραδιοϋμενόλυση στην Ορθοπεδική
Rate it