Υπολογίζεται ότι 2,5 εκατομμύρια άνθρωποι σε όλο τον κόσμο πάσχουν από σκλήρυνση κατά πλάκας, στην Ελλάδα περισσότεροι από 10.000 και στην Ευρώπη περισσότεροι από 500.000 με συχνότερη ηλικία έναρξης μεταξύ 20-40 ετών και επικράτηση στις γυναίκες (1,5-3 φορές περισσότερο από τους άνδρες).
Η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας αλλάζει την πορεία της νόσου γιατί φαίνεται ότι η εκφυλιστική διεργασία (αξονοπάθεια) ξεκινά πολύ νωρίς, επηρεάζει σημαντικά την εξέλιξη της αναπηρίας και συνδέεται με τη νευροφλεγμονή την οποία κατα κύριο λόγο στοχεύουν τα περισσότερα απο τα εγκεκριμένα για τη νόσο φάρμακα. Παλιότερες μελέτες έδειξαν ότι εξέλειξη της αναπηρίας σχετίζεται με την επίδραση της ηλικίας στη νόσο κάτι που κάνει ακόμη πιο επιταχτική την ανάγκη για έγκαιρη έναρξη και κλιμάκωση των θεραπευτικών μας επιλογών. (Christian Confavreux and Sandra Vukusi, 2006)
Με βάση τα κριτήρια των Friedman και συνεργατών (Can J Neurol Sci. 2013) η ενεργότητα της νόσου χαρακτηρίζεται από την ετήσια συχνότητα υποτροπών, την εξέλιξη της αναπηρίας με βάση την βαθμολογία στην κλίμακα EDSS, και την εξέλιξη των ευρημάτων στην MRI, ιδιαίτερα στις Τ2 ακολουθίες και στις ενεργείς εστίες που προσλαμβάνουν γαδολίνιο ( Gd) και οι ασθενείς χαρακτηρίζονται ως υψηλής, μέτριας και χαμηλής ενεργότητας νόσου.
Αλλαγή στην θεραπεία συνιστάται όταν ο ασθενής είναι υψηλής ενεργότητας σε μία απο τις τρεις παραμέτρους, ή μέτριας σε δύο ή χαμηλής και στις τρεις παραμέτρους που χαρακτηρίζουν την ενεργότητα της νόσου, πάντα αναφερόμενοι στην διαλείπουσα υποτροπιάζουσα μορφή της ΣΚΠ.
Λίγο παλαιότερα, οι Rio και συνεργάτες (Current Opinion in Neurology 2001) τονίζουν την σημασία της έγκαιρης έναρξης θεραπείας από το στάδιο του κλινικά μεμονομένου συνδρόμου και σε περίπτωση μη καλής ανταπόκρισης σε φάρμακο πρώτης γραμμής είναι αναγκαία η έγκαιρη αλλαγή σε άλλο φάρμακο πρώτης γράμμης ή σε δεύτερης γραμμής στοχεύοντας στην αναχαίτιση της ενεργότητας της νόσου.
Τα φάρμακα που χαρακτηρίστηκαν αρχικά σαν πρώτης γραμμής ήταν κυρίως λόγω του καλού προφίλ ασφάλειας και λιγότερο λόγω της αποτελεσματικότητάς τους στην εξέλιξη της αναπηρίας. Πρόσφατα πήρε έγκριση σαν πρώτης γραμμής φάρμακο απο τον FDA η ναταλιζουμάμπη (NTZ) λόγω του ότι στη βασική μελέτη του φαρμάκου (AFFIRM) καταδείχθηκε μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα κυρίως σε ασθενείς που έλαβαν το φάρμακο σαν πρώτη επιλογή και στους ασθενείς με επιθετική μορφή της νόσου μειώνοντας κατά 81% την ετήσια συχνότητα υποτροπών. Οι μελέτης φάσης ΙΙΙ (AFFIRM & SENTINEL) έδειξαν μείωση κατά 83 & 92% των Τ2 και ενεργών MRI εστιών αντίστοιχα (Miller DH et al.2007), κατά 53-64% της εμμένουσας αναπηρίας (Hutchinson et al. 2009) κατά 37% ελευθερία απο τις μετρήσιμες κλινικές και απεικονιστικές παραμέτρους της νόσου. (Havrdova etal. 2009), υποστροφή της αναπηρίας κατά 1 βαθμό στην EDSS σε ποσοστό 69% και σε περιπτώσεις υψηλής δραστηριότητας της νόσου κατά 143% (Munschauer F et al., 2008). Επιπλέον πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι τα καλύτερα αποτελέσματα παρατηρήθηκαν σε ασθενείς με αναπηρία κατω του 3 στην βαθμολογία της κλίμακας EDSS και σ’ αυτούς που δόθηκε ως πρώτη επιλογή (Kappos etal. 2012). Πρέπει να σημειωθεί ότι η μεγαλύτερη αναπηρία στα πρώτα πέντε χρόνια αυξάνει την πιθανότητα για εξέλιξή της καθώς και οι πολλές αλλαγές μεταξύ φαρμάκων πρώτης γραμμής πριν την έναρξη της θεραπείας με ναταλιζουμάμπη (Kappos et al., 2012) ενώ το θετικό αποτέλεσμα του εν λόγω φαρμάκου, φαίνεται να παραμένει σταθερό για διάρκεια έξι ετών (Goodman A et al., 2011) γεγονός που επιβεβαιώνει την ανάγκη έγκαιρης έναρξης της θεραπείας με απώτερο σκοπό την μακροχρόνια σταθεροποίηση των ασθενών. (Hughes S et al. 2012). Πολύ σημαντική είναι η εμπεριστατομένη τοποθέτηση των Prosperini και συνεργατών σε πρόσφατη δημοσίευση (Prosperini et al, 2012) ότι η ναταλιζουμάμπη μπορεί να οδηγήσει σε πλήρη ύφεση της νόσου όταν δίνεται στις λιγότερο επιθετικές μορφές και έγκαιρα στην πορεία της νόσου δηλαδή όταν ακόμη η αναπηρία δεν υπάρχει ή είναι ελάχιστη και ο αριθμός των υποτροπών επίσης ελάχιστος, άρα σαν φάρμακο πρώτης γραμμής ή σαν πρώτη αλλαγή μετά από έναρξη με φάρμακο πρώτης γραμμής.
Συμπερασματικά μπορούμε να πούμε ότι η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας σε ασθενείς με ενεργό σκλήρυνση κατα πλάκας μπορεί να οδηγήσει σε μακροχρόνια ύφεση της ενεργότητας της νόσου και αποφυγή σοβαρής αναπηρίας.
Ευφροσύνη Κουτσουράκη
Επίκουρος Καθηγήτρια Νευρολογίας Α.Π.Θ.
Υπέυθυνη εξωτερικών ιατρείων Απομυελινωτικών νοσημάτων – ΣΚΠ, Α΄ Νευρολογική κλινική, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ
