Σακχαρώδης διαβήτης και Παχυσαρκία : Η δίδυμη επιδημία

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης και ειδικά ο τύπου 2 (ΣΔ 2) που αφορά στο 90% όλων των διαβητικών ατόμων, αποτελεί ένα σημαντικό παγκόσμιο πρόβλημα υγείας, με συνεχώς αυξανόμενο επιπολασμό.
Μεταξύ των αιτίων που ενοχοποιούνται για τις επιδημιολογικές διαστάσεις που παρουσιάζει παγκοσμίως ο ΣΔ 2, τη πιο σημαντική θέση έχει η παχυσαρκία. Η παχυσαρκία ορίζεται από τη Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (ΠΟΥ) βάσει του Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) που είναι ο λόγος του βάρους σε κιλά δια του ύψους σε μέτρα στο τετράγωνο

(πίνακας 1).

Πίνακας 1

Η επίπτωση της παχυσαρκίας αυξάνει παγκοσμίως με ταχύ ρυθμό, με κύριους υπεύθυνους την αλλαγή των διατροφικών συνηθειών (μεγάλη αύξηση της πρόσληψης λιπών και ευαπορρόφητων υδατανθράκων σε συνδυασμό με τη μείωση της σωματικής δραστηριότητας. Από τα άτομα με ΣΔ 2 περίπου το 90% χαρακτηρίζονται ως υπέρβαρα ή παχύσαρκα σε παλαιότερη δε αναφορά της εθνικής επιτροπής του διαβήτη των ΗΠΑ ο κίνδυνος εμφάνισης του ΣΔ 2 είναι διπλάσιος στα υπέρβαρα άτομα, πενταπλάσιος στα παχύσαρκα και δεκαπλάσιος στα παθολογικά παχύσαρκα άτομα σε σχέση με φυσιολογικού βάρους άτομα αντιστοίχου ηλικίας.
Νεώτερες μεγάλες, μακροχρόνιες πολυκεντρικές μελέτες τόσο σε άνδρες όσο και σε γυναίκες επιβεβαίωσαν τη σύνδεση αυτή μεταξύ παχυσαρκίας και ΣΔ 2 και έδειξαν ότι ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης ΣΔ 2 μεγαλώνει παράλληλα με τη αύξηση του ΔΜΣ. Έτσι ο σχετικός κίνδυνος για την εμφάνιση ΣΔ 2 από 1 που είναι για ΔΜΣ < 22, περίπου 3πλασιάζεται για ΔΜΣ 22 – 23 και αυξάνει κατακόρυφα > 50 για ΔΜΣ > 35 και φθάνει να είναι 50 φορές μεγαλύτερος.

Εκτός όμως από την απόλυτη τιμή του ΔΜΣ υπάρχουν τρεις παράγοντες σχετικοί με το βάρος που συμβάλουν στην εκδήλωση του ΣΔ 2, : η αύξηση του σωματικού βάρους στο χρόνο, η διάρκεια της παχυσαρκίας και η κατανομή του λίπους στο σώμα.
α) Η αύξηση του βάρους : Άνδρες που στα χρόνια της μελέτης αυξήθηκε το βάρος τους κατά 13 κιλά παρουσίαζαν τετραπλάσιο σχετικό κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ 2, (μετά από διόρθωση ως προς το αρχικό ΔΜΣ, οικογενειακό ιστορικό, κάπνισμα, ηλικία,) σε σχέση με άνδρες που το βάρος τους αυξήθηκε κατά 4.5 κιλά. Επίσης γυναίκες που κατά την διάρκεια της μελέτης αύξησαν το βάρος τους κατά 5 – 7.5 και κατά 8 – 10.9 κιλά σε σύγκριση με αυτές που δεν αύξησαν το βάρος παρουσίαζαν σχετικό κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ 2 μεγαλύτερο κατά 1.9 και 2.7 φορές αντίστοιχα. Άτομα με ΣΔ 2 που το βάρος τους είναι πάνω από 20 – 30% του ιδανικού έχουν τριπλάσιο κίνδυνο θνησιμότητας από καρδιαγγειακή νόσο σε σχέση με άτομα με ΣΔ 2 και φυσιολογικό βάρος, ενώ ο κίνδυνος εξαπλασιάζεται όταν το βάρος αυξηθεί πάνω από 40% του ιδανικού.

β) η διάρκεια της παχυσαρκίας : Άτομα με ΔΜΣ >30 για διάστημα >10 χρόνια είχαν διπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ 2 συγκρινόμενα με αντίστοιχα άτομα με ΔΜΣ >30 για διάστημα < 5 ετών.
γ) η κατανομή του λίπους : Η παρουσία παχυσαρκίας και ιδίως κεντρικού τύπου όχι μόνο αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ 2 αλλά συμβάλει στην επίταση των μεταβολικών διαταραχών που συνοδεύουν τον ΣΔ 2 όπως υπερινσουλιναιμία, δυσλιπιδαιμία, υπέρταση, με αποτέλεσμα η συνύπαρξη των καταστάσεων αυτών να οδηγεί σε αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα από καρδιαγγειακή νόσο. Παχύσαρκα άτομα με συσσώρευση λίπους κυρίως στον κορμό, (κεντρική ή ανδρικού τύπου παχυσαρκία ) παρουσιάζουν πολύ μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν ΣΔ 2 από τα παχύσαρκα άτομα με συσσώρευση του λίπους κυρίως στους γλουτούς και στους μηρούς ( περιφερική ή γυναικείου τύπου παχυσαρκία ).

Αξιόπιστος δείκτης για την εκτίμηση της κεντρικής παχυσαρκίας είναι ο λόγος της περιμέτρου μέσης προς τη περίμετρο ισχίων με φυσιολογικές τιμές < 1 για τους άνδρες και

< 0.85 για τις γυναίκες, ενώ τελευταία χρησιμοποιείται και η περίμετρος μέσης
με φυσιολογικές τιμές < 102 cm για άνδρες και <88 για γυναίκες. Οι δείκτες αυτοί έχουν πολύ καλή συσχέτιση με πιο ακριβείς αλλά και πιο δαπανηρές μεθόδους μέτρησης της κεντρικής παχυσαρκίας όπως η αξονική ή η μαγνητική τομογραφία.

ΣΥΝΔΕΣΗ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΗ
Αν και είναι τεκμηριωμένη η συμβολή του σωματικού βάρους στην εμφάνιση του ΣΔ 2 η παθολοφυσιολογική συσχέτιση των δύο αυτών νοσημάτων δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί. Η αντίσταση στην ινσουλίνη που χαρακτηρίζει και τις δύο καταστάσεις ίσως να αποτελεί το κυριότερο συνδετικό κρίκο μεταξύ παχυσαρκίας και διαβήτη. Ο όρος αντίσταση στην ινσουλίνη δείχνει μια κατάσταση στην οποία φυσιολογικές συγκεντρώσεις της ορμόνης παρουσιάζουν μείωση της αναμενόμενης βιολογικής απάντησης.
Η αντίσταση στην ινσουλίνη και η εξ’ αυτής συνεπαγόμενη υπερινσουλιναιμία, αποτελούν τη μεταβολική διαταραχή που προηγείται της εμφάνισης του ΣΔ 2, ενώ σε μη διαβητικά άτομα συσχετίζονται με αύξηση του ΔΜΣ καθώς και με τη κεντρική παχυσαρκία.

Η σημασία της απώλειας του βάρους
Η απώλεια του βάρους είναι ένας σημαντικός στόχος για υπέρβαρα και
παχύσαρκα άτομα. Η έστω και μέτρια απώλεια βάρους (5-10 % του αρχικού
σωματικού βάρους) μπορεί να βελτιώσει μεταξύ των άλλων τη δράση της
ινσουλίνης και να μειώσει τα επίπεδα γλυκόζης νηστείας, να μειώσει τον
κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο και την αρτηριακή πίεση και να
βελτιώσει τη συγκέντρωση λιπιδίων του πλάσματος. Μια τέτοια μείωση
μπορεί λοιπόν να συμβάλει στη μείωση των τριγλυκεριδίων, της συνολικής
χοληστερόλης και της LDL χοληστερόλης, και στην αύξηση της HDL
χοληστερόλης.  Ο συνδυασμός απώλειας σωματικού βάρους με αυξημένη σωματική
δραστηριότητα μπορεί πολύ πιο αποτελεσματικά να προλάβει ή να
καθυστερήσει την εμφάνιση πολλών παθολογικών καταστάσεων, όπως είναι
π.χ. η εμφάνιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 σε άτομα με διαταραγμένη
ανοχή στη γλυκόζη.
Για παράδειγμα, στοιχεία που παρουσιάστηκαν από το Diabetes Prevention
Program, έδειξαν πως απώλεια βάρους (5-7% τον πρώτο χρόνο) και
αυξημένη φυσική δραστηριότητα (150 min εντατικού περπατήματος ανά
εβδομάδα) οδηγούν στη μείωση κατά 58% σε άντρες και γυναίκες με
διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη της εμφάνισης σε 4 χρόνια διαβήτη.
Ειδικότερα βρέθηκε πως οι αλλαγές στον τρόπο ζωής ήταν
αποτελεσματικότερες στο διπλάσιο σε σχέση με τη χρήση φαρμακευτικής
αγωγής στην πρόληψη της εμφάνισης της νόσου.

Ο ρόλος της δίαιτας στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας
Οι διαιτητικές παρεμβάσεις για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας
σχεδιάζονται έτσι ώστε να δημιουργηθεί ένα αρνητικό ισοζύγιο ενέργειας
(οι θερμίδες που προσλαμβάνονται < θερμίδες που καταναλώνονται) ώστε η
ενέργεια που προσλαμβάνεται από τον οργανισμό να είναι χαμηλότερη από
τις ενεργειακές ανάγκες του ατόμου. Η χορήγηση συγκεκριμένου διαιτολογίου και ο διατροφικός-θερμιδικός περιορισμός είναι ίσως η πιο συνηθισμένη και ενδεικνυόμενη θεραπεία για ένα παχύσαρκο άτομο. Ο ρόλος της διαιτητικής αντιμετώπισης είναι
ασφαλώς η απώλεια του υπερβάλλοντος βάρους, η διατήρηση του, η
αντιμετώπιση των συνοδών παθολογικών καταστάσεων αλλά και η αποφυγή
ανεπιθύμητων επιπλοκών. Αν και κατά καιρούς έχουν προταθεί πολλά είδη διαιτών (τυποποιημένες δίαιτες, δίαιτες με πολύ χαμηλές θερμίδες (VLCD), δίαιτες ειδικής
σύστασης π.χ. δίαιτες υψηλές σε πρωτεΐνες, δίαιτες χαμηλού γλυκαιμικού
δείκτη και άλλες), οι εξατομικευμένες, υποθερμικές δίαιτες, που
συστήνουν τη χρήση μικτών διαιτολογίων, με στόχο αρχικό θερμιδικό
έλλειμμα ίσο με 500-1000 kcal/d και απώλεια ίση προς 0.5-1.0 kg / εβδομάδα τουλάχιστον, είναι ο πιο ασφαλής τρόπος αντιμετώπισης της παχυσαρκίας.

Ταυτόχρονα με τη λήψη της δίαιτας ο ασθενής θα πρέπει να έχει κατάλληλη διαιτητική εκπαίδευση σχετικά με τις διαιτητικές του συνήθειες και τη διατροφή γενικότερα, έτσι ώστε, μετά το πέρας του προγράμματος απίσχνασης, το άτομο αυτό να είναι σε θέση να υιοθετήσει
ένα υγιεινότερο τρόπο διατροφής και να αναπτύξει μια διαφορετική και ορθότερη σχέση με το φαγητό και τη λήψη τροφής. Η εκπαίδευση αυτή κρίνεται απαραίτητη δεδομένου ότι, όπως δείχνουν οι περισσότερες μελέτες, το 90-95% όσων έχασαν βάρος το επανακτούν σε διάστημα 1-2 χρόνων.
Η διαιτητική αντιμετώπιση και η διατροφική εκπαίδευση είναι πολύ σημαντική και σε περιπτώσεις παιδικής παχυσαρκίας. Είναι γνωστό ότι ένα παιδί έχει 10% πιθανότητες να παρουσιάσει παχυσαρκία όταν οι γονείς έχουν φυσιολογικό βάρος, 50% όταν ένας είναι παχύσαρκος και 80% όταν και οι δύο είναι παχύσαρκοι. Ο ρόλος της οικογένειας και οι
διαιτητικές συνήθειες των γονιών είναι λοιπόν μεγάλης σημασίας, μια και οι γονείς είναι αυτοί που όχι μόνο θα διαμορφώσουν τις συνήθειες, αλλά θα αποτελέσουν και τα διατροφικά πρότυπα για τα παιδιά τους, λειτουργώντας καθοριστικά στην πρόληψη ή την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας.

Δρ. Ι. Α. Κυριαζής

Παθολόγος – Διαβητολόγος

Επιμελητής Α΄ Ε.Σ.Υ

Β΄ Παθολογική Κλινική και Διαβητολογικό Ιατρείο

Γ.Ν. ¨Ασκληπιείο¨ Βούλας

ioanniskyriazis@yahoo.gr